WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

Transkrypt

1 PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla **) :... (imię i nazwisko) z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) niepełnosprawności ukończenia 75 roku życia Dane osoby, której wniosek dotyczy ***) : Data urodzenia:... numer PESEL *) :... Obywatelstwo:... Miejsce zamieszkania:... Telefon:... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. **) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. ***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

2 Część II Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, - osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, - osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego, - członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) niepełnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) osobie, która ukończyła 75 lat. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

3 Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573, oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: - osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw, - jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. UWAGA: Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy). Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy). Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

4 OŚWIADCZENIE Imię i Nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, do sprawy o przyznanie świadczenia rodzinnego. oświadczam, iŝ do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu... przez... Od ww. orzeczenia: wniosłam/łem odwołanie do organu wyŝszej instancji* nie wniosłam/łem odwołania, w przypadku wniesienia odwołania niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.* * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz dnia... czytelny podpis Nr PESEL

5 Imię i nazwisko... osoba upoważniająca zamieszkały/a w... przy ul.... legitymujący/a się dowodem osobistym: UPOWAŻNIAM : seria i nr dowodu Imię i nazwisko... osoba upoważniona Zamieszkałego/ą w... przy ul.... legitymujący/a się dowodem osobistym:... seria i nr dowodu do złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego* do działania w moim imieniu w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego przed organem administracji publicznej* do pobierania przyznanych świadczeń przez osobę działającą w moim imieniu* * właściwe zakreślić X Bydgoszcz, dnia czytelny podpis osoby upoważniającej nr pesel Art. 32 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j Dz. U z 2000 r. Nr 98, poz ze zm.) strona może działać przez pełnomocnika, chyba, że charakter czynności wymaga jej osobistego działania. Art. 33 k.p.a 1 pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych 2 pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu. Imię i nazwisko... osoba upoważniająca zamieszkały/a w... przy ul.... legitymujący/a się dowodem osobistym: UPOWAŻNIAM : seria i nr dowodu Imię i nazwisko... osoba upoważniona Zamieszkałego/ą w... przy ul.... legitymujący/a się dowodem osobistym:... seria i nr dowodu do złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego* do działania w moim imieniu w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego przed organem administracji publicznej* do pobierania przyznanych świadczeń przez osobę działającą w moim imieniu* * właściwe zakreślić X Bydgoszcz, dnia czytelny podpis osoby upoważniającej nr pesel Art. 32 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j Dz. U z 2000 r. Nr 98, poz ze zm.) strona może działać przez pełnomocnika, chyba, że charakter czynności wymaga jej osobistego działania. Art. 33 k.p.a 1 pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych 2 pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.

6 Imię i nazwisko Wnioskodawcy Bydgoszcz, dnia Adres zamieszkania PESEL Wnioskodawcy Urząd Miasta Bydgoszczy NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę: * Przekazywać przelewem na rachunek bankowy - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku.... nr rachunku bankowego * Karta przedpłacona nr rachunku technicznego karty * Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A * Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI w terminie do końca kaŝdego miesiąca. Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŝliwi przekazanie naleŝnych świadczeń zgodnie z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu. Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŝliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 ze zm.) * Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych czytelny podpis

7 Imię i nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam OŚWIADCZENIE 1. W latach uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic ) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w..... nazwa kraju. imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy.. (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic ) uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w.... nazwa kraju imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od do... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju... * właściwe zaznaczyć X

8 3. Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie.. nazwa kraju UE a) Zasiłek rodzinny na dziecko/ci TAK / NIE * w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka TAK / NIE * imię i nazwisko dziecka, PESEL imię i nazwisko dziecka, PESEL c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej TAK / NIE * w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem rodziny wymagającym opieki TAK / NIE *..... w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia.. adres pobytu * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz, dnia.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Bydgoszcz, dnia..... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez nałoŝenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony. *Art. 233 k.k. 1. Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.