^ftay n (piecz^d klubu) Zafacznik Nr I do,,warunk6w i trybu finansowania zadania wlasnego, polegajacego na tworzeniu warunkow, w tym organizacyjnych, sprzyjajacych rozwojowi sportu na tercnie gminy Tuszyn", stanowiacych zalacznik do Uchwaly NrXI/52/11 Rady Miejskiej w Tuszynie zdnia 19 kwietnia 201 1 r. w - 0 (miejsce i data sporzadzenia) Burmistrz Miasta Tuszyna ul. Piotrkowska 2/4 95-080 Tuszyn Wniosek klubu sportowcgo 0 udziclenie dotacji celowcj z hudzctu gminy Tuszyn na podstawie postanowicn Uchwaly Nr XI/52/11 z dnia 19 kwietnia 2011 r. Rady Miejskiej w Tuszynie w sprawie: warunkow 1 trybu finansowania rozwoju sportu w gminie Tuszyn. I. Dane wnioskodawcy: 1) pelna nazwa: Miejski Klub Sportowy 2000 (MKS2000) 2) forma prawna:. Stowarzyszeaie Kultury Fizycznej ) nur w Krajowym Rejestrze Sadowym lub w innym rejestr/,e lub ewidencji (podac wlasciwego wpisu lub ewidencji): 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 10 stycznia 2000 r. 5) NIP:., REGON: 6) siedziba:. Tuszyn ul. Poniatowskiego 1, gmina Tuszyn, powiat Lodzki - Wschodni, wojewodztwo Lodzkie 7) tel: 607201101., fax: e-mail: biuro@mks2qoq.pl, http://www.mks200q.pl 8) nazwa banku i nur rachunku: BANK PEKAO SA O. W TUSZYNIli NR RACHUNKU: 69 40451 1111 00000288470 9) nazwiska i imiona osob upowaznionych do reprezentowania wnioskodawcy: a) Konrad Ch^ciiiski - Prezes b). Tomasz Smykacz - V-ce Prezes c) Lukasz Jakiel - Sekretarz JRZAP f>.r f. i*- Z /, <Ji*- Nr z.zz.x..i../ «, podplt
10) osoba upowazniona do skladania wyjasnien i uzupelnien dotycz^cych wniosku (imie i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego): Konrad Checinski 607201101 11) przedmiot dzialalnosci statutowej: Dzialalnosc statutowa nieodplatna II. Opis dzialalnosci klubu: l.zakres i formy prowadzonej dziatalnosci: Organizowanie szkolcnia sportowego w ramach sekcji pilki noznej zczyzn. Uczestniczenie w rozgrywkach sportowych prowadzonych przcz uprawnione podmioty oraz organizacja imprez sportowych Szkolenie i doskonalenie gry w pilke noznq dzieci i mlodziezy oraz grup seniorskich w zakresie: 1. ksztaftowanie cech motorycznych oraz wolicjonalnych 2. nauka taktyki i techniki. doskonalenie techniki gry w pitke nozna doskonalenie taktyki zespolowej 5. zajecia indywidualne z pilkarzami 6. integracja 7. promowanie zdrowego stylu zycia 8. zycie w trzezwosci 9. edukacja w zakresie kultury poprzez gre w pilke nozncj 2. Miejsce prowadzenia dziatalnosci i jej adresaci: Stadion Miejski w Tuszynie, Hala Miejska w Tuszynie, Powiat, Wojewodztwo oraz caly kraj i zagranica.. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy prowadzcniu dziatalnosci sportowej (informacja o kwalifikacjach kadry szkolcniowej oraz cwentualnie wolontariuszy). Konrad Checihski - trener Tomasz Smykacz - trener Jakub Janice - trener Lukasz Jakiel - wolontariusz Lukasz Janikowski - wolontariusz Tomasz Majda - wolontariusz Piotr Zarzycki - wolontariusz Mariusz l.odkowski - wolontariusz Andrzcj Sochacki - wolontariusz
Zwieziy opis dotychczasowego doswiadczenia i osiagniec klubu w dzialalnosci sportowej: Awans grupa junrska do najwyzszej klasy rozgrywkowej czyli ligi wojewodzkiej. 5. Opis planowanych przedsiewziec zwiqzanych z wykorzystaniem srodkow dotacji (spojny z kosztorysem) wraz z liczbowym okresleniem ich skali i terming realizacji: Organizowanie szkolenia sportowego w ramach sekcji piha noznej. Uczestnictwo w rozgrywkach sportowych. Organizacja imprez sportowych (turniejow wojewodzkich oraz ogolno krajowych). SzczegoJowe zadania to: - Organizacja turniejow pilki noznej - Zajecia edukacyjne z zakresu kultury osobistej, zachowania na stadionach, kultury gry w pifke nozna. - Szkolenie i doskonalenie technik gry w pilke nozna^ - Udzial w rozgrywkach organizowanych przez PZPN i inne uprawnione podmioty - Analiza nagrari czowych z trenerami i goscmi specjalnymi w tym z trenerem reprezentacji Polski - Udzial w turniejach pilkarskich 6. Planowane do osi^gni^cia cele publiczne z zakresu sportu, ktorym realizacji udzielona dotacja ma stuzyc: 1. Najwazniejszym celem realizacji zadania jest krzewienie kultury fizycznej wsrod dzieci i mlodziezy, z ktorych czesc pochodzi z rodzin patologicznych. Nauka wspoizycia spotecznego w grupie z rowiesnikami, sportowa r>'walizacja i zagospodarowanie czasu wolnego, a przez to..profilaktyka" od /achowai'i pnlnloiiic/nvch -^jialogow i agrcsji. 2. Promocja miasta Tuszyna.. Szkolenie i przygotowanie druzyn do rozgrywek turniejowych. Proba utrzymania grupy,,kuchar" do ligi wojewodzkiej 5. Podniesienie cech motoryczny, fizycznych, szybkosciowych u zawodnikow. 6. Udziat w rozgrywkach turniejowych. 7. Integracja wszystkich zawodnikow. 8. Popularyzacja pilki noznej w naszym regionie. III. Wysokosc wnioskowancj kwoty dotacji celowej: 57 769zl (pit?cdziesi^t siedem tysiecy siedemset szescdziesiat dziewiec zl) IV. Kalkulacja przcwidywanych kosztow dzialalnosci sportowej: 1.Planowany koszt dziatalnosci sportowej w roku budzetowym 2011. : 9554 Izl./ zaktadany^koszt jednostkowego dzialania sportowego, wykonywanego doraznie: 2. Kosztorys ze wzgledu na rodzaj kosztow (nalezy uwzglednic wszystkie planowane koszty, w szczegolnosci zakupu uslug, towarow i rzeczy, wynagrodzeri):
Lp. Rodzaj kosztow ( koszty rytoryczne i administracyjne zwiqzane z realizacjq zadania ) Hose jednoste k Koszt jednostko wy (wzl) Rodzaj miary Koszt catkowity (wzi) Z tego z wnioskowanej dotacji (wzt) Z tego zfinansowych srodkow wtasnych, srodkow z innych zrodei oraz wptat i opfat adresatdw (w zt ) * 1. 2. Wynagrodzenia trenerow Opieka dyczna 59 2190 (70 jeden trener) 50 czy 26280 2950 105 2950 15768. Se_dziowie u siebie i dojazdy na cze 58 479,5 Meczy 27811 21146 6665 hala 4 2160 8640 580 5060 5. Optaty PZPN 2 900 2700 100 14(10 6. ZUS od trenerbw 52,40 6281 6281 7. Sprze.ttreningowy 1400 4200 210(1 2100 8. Stroje treningowe i czowe 279 879 4000 479 9. Ubezpieczenie bezimiennie zawodnikow 10 50 zawodnik 500 500 10. Administracja Tel, paliwo itp.) (ksie.gowosc. 400 4800 2400 2400 Ogo tern 95541 57769 7772
IV. Przewidywane zrodla finansowania dziatalnosci sportowcj: Lp. /radio finansowania zl % 1. Wnioskowana kwota dotacji 57769 60,4 2. Finansowe srodki wlasne 7772 9,6. Srodki z innych zrodel - Wpfaty i oplaty adresatow - 5. Razem srodki wymienione w pkt 2-4 95541 6. Ogolem: 100% V. Inne informacje mogijcc miec wplyw na przyznanie dotacji: Deklarujemy terminowe rozliczanie z powierzonych srodkow oraz przeznaczanie ich zgodnie z planowanym planem finansowym. Nowy Zarzad pragnie zapewnic wladze o wspaniarym i rzetelnym promowaniu miasta poprzez krzewienie kultury fizycznej wsrod dzieci i mtodziezy. Jednoczesnie oswiadczam/ y, ze: 1) wszystkie podane we wniosku oraz zafycznikach informacje sq zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym; 2) znana jest mi/ nam tresc uchwaly Nr XI/52/11 Rady Micjskiej w Tuszynie z dnia 19.02011 r. w sprawie: okreslenia warunkow i trybu finansowania zadania wlasnego, polegaj^cego na tworzeniu warunkow, w tym organizacyjnych, sprzyjaj^cych rozwojowi sportu na tercnie gminy Tuszyn oraz wskazania celu publicznego z zakresu sportu jaki gmina zamierza osi^gn^c; ) klub nie zalega z oplacaniem naleznosci z tytulu danin publicznych oraz innych zobowiazari. (podpisy osob upowaznionych do skladania oswiadc/.eii vvoli w imicniu klubu) W zalaczeniu: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego/ wyci^g z ewidencji klubow sportowych prowadzonej przez Staroste Lodzkiego Wschodniego, potwierdzaj^cy status prawny wnioskodawcy i umocowanie osob go reprezentuja.cych*. 2. Sprawozdanie rytoryczne i finansowe za ostatni rok dzialalnosci klubu. niepotrzebnc skreslii