Wniosck klubu sportowego

Transkrypt

1 Stowarzyszenie Sportowe "HETMAN" Tuszyn ul. Partowa 3 p I REGON 59O Zala,C2nik Nr 1 do T,Warunk6w i trybu finansowania zadania wlasnego, polegajqcego na twor/eniu warunkow, \ t\ organizacyjnych, sprzyjaj^cych rozwojowi sportu na terenie gminy Tuszyn1', stanowia,cych zalqcznik do Uchwary Nr /201I Rady Miejskiej wtuszynie z dnia lute-go 2011 r. (piecz^c ktubu) (insejsce i data sporza.d7.enia) dote- Nr Burmistrz Miasta Tuszyna ul. Piotrkowska 2/ Tuszyn Wniosck klubu sportowego 0 udziclcnic dotacji celowcj z budzetu gminy Tus/yn na podstawie postanowicn L'chwah Nr /2011 z dnia stycznia 2011 r. Rady Miejskiej w Tuszynie w sprawie: warunkow 1 trybu finansowania rozwoju sportu w gminic Tuszyn. I. Dane wnioskodawcy: 1) pefna nazwa:..%w?.w>w^^ 2) forma prawna: 3) numer vv Krajowym Rejestrze S^dowym lub w innym rejestrze lub ewidencji (podac nazwe_ wtascivvego wpisu lub ewidencji):... WT 4) data \vpisu. rejestracji lub utworzenia:, REGON: 7)tel:...l«Ma.-...':..l ,k^m^w^h/..ffi.qn.^.i<.>.^v^..., fax: i( 8) nazwa banku i numer rachunku:... ^ 9) nazwiska i imiona osob upowaznionych do reprezentowania wnioskodawcy: a)

2 10) osoba upowazniona do skladania wyjasnieri i uzupelnieri dotyczajcych wniosku (imi? i nazwisko oraz nr tclcfonu kontaktowego): 1 1 ) przedmiot dzialalnosci statutowej :... ^\O^^^^.,..^^ II. Opis dzialalnosci klubu: l.zakres i fotmy prowadzonej dzialalnosci: _2_. Miejsce prowadzenia dzialalnosci i je[ adresaci: 3. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy prowadzeniu dzialalnosci sportowej (informacja o kvya_[ifikacjach kadry szkoleniowej oraz ewentualme wolontariuszy). So O Rekreacjl Rurhowej specjalnosc KULTURYSTVKA AvieyK'opis dotychczasovvego doswiadczenia i osiajznjec klubu w dzialainosci sportowej: 5. Opis planovvanych przedsi?wzi?c zwi^zanych z wjkorzystaniem srodkow dotacji (spqjny z kosztorysem) wraz z liczbowym okrcsleniem ich skali i terminu realizacji: i Ulf. 6. Planowane do osi^gniecia cele publiczne z zakresu sportu, ktorvm realizacji udzielona dotacja ma sluzvc: jyw^cimrw fel/ * -JlVtve^

3 III. Wysokosc wnioskowanej kwoty dotacji celowej:.m.o ooo ai IV. Kalkulacja przewidywanych kosztow dzialalnosci sportowej: l.pianowany koszt dzialalnosci sportowej wroku budzetowym 20/14. :..vr~.r.r?.t. koszt jednostkowego dzialania sportowego, wykonyw:anego dorazr ie; zl./zaktadany zl. 2. Kosztorys ze wzgl^du na rodzaj kosztow (nalezy uwzgl^dnic ws szczegolnosci zakupu uslug, towarow i rzeczy, wynagrodzen): zystkie planowane koszty, w Lp. Rodzaj koszt6w Iloscjednostek i rodzaj miary Koszt calkowity Pokrywany z wnioskowanej dotacji Pokrywany ze srodk6w wlasnych, innych zrodel, wptat i opiat adresatow 1 Lf "dxucup s f * *-j && \*T?W GO t^jfjupvc %>c>fyipnitap C^u?wcujft/ ^?bcw<jf9 Sjivi^Uv ^> **& XO J?OO?>5OO ^fioo ^!L510D f(oqo *' KMj^ ^ v^ie^^ M, S^^? O M^o t Ogolem: A/OoO ^j9 000 ajir o 40 ooo tfc JLoo^ Ao.oootT IV. Przcwidywane zrodla finansowania dzialalnosci sportoavej: Lp. Zrodlo fmansowania zl % 1. Wnioskowana kwota dotacji ^oooo Finansowe srodki wlasne AO ooo ^b 3. Srodki z innych zrodel 4. Wplaty i oplaty adresatow 5. Razem srodki wymienione w pkt Ogolem: c!u)ooj? 100% V. Inne informacje mogijce msec wptyw na przyznanie dotacji: JVMflM- ' * Q" ' o Wux. ooo

4 Jednoczesnie oswiadczam/ y, ze: 1) wszystkie podane we wniosku oraz zaia_cznikach informacjc sq zgodne z aktualnym stancm faktycznym i prawnym; 2) znana jest mi/ nam tresc uchwaty Nrrf~t./201 1 Rady Miejskiej w Tuszynie z. dnia u?&# r. w sprawie: okreslenia warunkow i trybu finansowania rozwoju sport u w gminie Tuszyn oraz wskazania celu publicznego z zakresu sportu jaki gmina zamierza osi^gna^c; 3) klub nie zaiega z oplacaniem naleznosci z tytufu danin publicznych oraz innych zobowiqzan. Piotr Szmiel prezes (podpisy os6b upowainionych do sktadania o6wiadczeti woli w imieniu klubu) Stowarzyszenie Sportov " H E T M A N " Tyazyn u*. ParkovM 3 i,. 11 T REGON 59O W zala^czemu: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sa^dowego/ wyciqg z ewidencji klubow sportowych prowadzonej przez Starost? Lodzkiego Wschodniego, potwierdzajo^cy status prawny wnioskodawcy i umocowanie osob go reprezentuja^cych*. 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok dzialalnosci klubu * mcpotrzebne skreslic n/r?

5