STAROSTWOPOWIATOWE1. w Pulawach. . (P lecze C organizacji pozarza owej u.' podmiotu/*jednostki organizacyjnej*) OFERTA

Transkrypt

1 --,uwskie TowarzystwoPIIyjacIól ClIOIyCh HOSPICJUM o ':l4-100pulawy.ul. Niemcewicza 2a ~ ~ STAROSTWOPOWIATOWE1 w Pulawach Do ~ c.. &J ~ dn. ReI ,NIP ~:g -. la I 'M.m81}.~.... fdz...l3~.??!.~. zal.?! r. Pulawy, rv y d / * I podpis...~..~..~ (datsfjq ll."'~"""c"'rht O::;\ZmIUIUol&lP'''1\;i'.J ). (P lecze C organizacji pozarza owej u.' podmiotu/*jednostki organizacyjnej*) OFERTA diw... ORGANIZACJI POZARZADOWEJ/* PODMIOTU/* JEDNOSTKI ORC..4.NIZACYJNEJ/* skladana na podstawie przepisów dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie (Dz.D. Nr 96, poz. 873) REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Wspieranie dzialalnosci hospicyjnej poprzez wsparcie dzialalnosci szkoleniowej wolontariuszy i pracowników hospicjum, umozliwiajace poszerzenie zakresu uslug swiadczonych przez Hospicjum ~tacjoname w Pulawach (nazwazadania) w okresie od 5 lipca 2010 r. do 30 wrzesnia 2010 r. W FORMIE POWIERZENV.. WYKO~V.l ~ ZADANI~A.. * WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA * PRZEZ POWIA T PULAWSKI (nazwaorganuzlecajacego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE SRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE ZlJO I. Dane na temat organizacji pozarzadowej/* Badmiatul* iedoastki af90izaeyioei 1* l) pelna nazwa Pulawskie Towarzystwo Prz)jaciól Chorych.HOSPICJU\1 ' 2) fonna prawna stowarzyszeme 3) numer w Krajowym Rejestrze Sadowym hibw ibllvhl reiestrze* ) NIP ) REGON ) inne dane ewidencyjne... 7) dokladny adres: miejscowosc: Pulawy ul. Niemcewicza 2a gmina Pulaw) powiat pulawski województwo lubelskie 8) tel. 81/ fax 81/

2 9) nazwa banku i numer rachunku Bank Pekao S.A. I/O PuJa\\ j ) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upowaznionych do reprezentowania organizacji pozarzadowej/* podmiotu/* jednostki orgahimeyjnej /*w kontaktach zewnetrznych i posiadajacych zdolnosc do podejmowania zobowiazan finansowych w imieniu organizacji pozarzadowej/* podmiotu/* jednostki organizae)jnej /*(zawierania umów) l) Justyna Walecz-Majewska Prezes ZarzadJ 2) Halina furtak Skarbni~ ReprezentaCja laczna 11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezposrednio wykonujacej zadanie, na które organizacja ubiega sie o uzyskanie dotacji Hospicjum Stacjonarne im. bl. Matki Teres} Pulaw}. ul,."iemccwicza 2a I el/fax. 81/ ) osoba upowazniona do skladania wyjasnien i uzupelnien dotyczacych oferty (imie i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Justyna Walecz-\1ajewska 13) cele statutowe rzedmiot dzialalnosci statutowe'): Podstawo\\!) m celem I owarz) :,twa jest udzielanie osobom ciezko chorym. niepelnospra\;voym z powodu chorob) nowotworowej opieki prz) stosowanej do szczególnych potrzeb tych chorych, 14) zakres prowadzonej dzialalnosci statutowej a) dzialalnosc nieodplatna (m.m..) - swiadczenie uslug pielegnac)jnych. leczniczych. rehabilitacyjnych -S" iadclcnie porad lekarskich - CZ}nnosci z zakresu zaopatrzenia -,.\-przedmioty ortopedyczne i srodki pomocnicze. - udzielanie pomoc} rodzinom osób ci~zko chorych Vcsprawowaniu opieki. - promocja i organizacja~'olontanatu b) dzialalnosc odplatna - zbieranie srodkó\\ tinanso\\ych potrzebnych do reahzacji celów 1owarz)stwa - inicjowanie budowy l zarzadzanie posiadanymi obiektami i urzadzeniami. a w szczególnosci prowadzenie hospicjó\\ dla chorych. - \\ispólpraca z organami administracji rzadoweji organami samorzadu terytonalnego v:lasch\ymi " spra\\iach ochrony zdro\\ ia i opieki spolecznej 15) jezeli organizacja pozarzadowa/* podmiot/* jednostka organizacyjna/* prowadzi dzialalnosc gospodarcza: a) numer wpisu do rejestru przedsiebiorców b) przedmiot dzialalnosci!!ospodarcze' Nie prowadz'

3 II. Opis zadania 1. Nazwa zadania Wspieranie dzialalnosci hosplc)jnej poprzez wsparcie dzialalnosci szkolemo\'h~j wolontariuszy i pracownikó\'v hospicjum. umozliwiajace poszei7...enie zakresu uslug swiadczonych DrzezHOsDiciumStacjonarne \\ Pulawach 3. Szczególowy zakres rzeczowy zadania Przeprowadzeme cyklu szkolen dla tfz} osobo\"ych grup pracownikó\\ i wolontanuszy przy zastosowaniu wann) terapeutycznej 7 hydromasazem ~ z2kresie UZjwania wann) \\ celach rehabilitac)jnych i pielegnac) jnych. procedur bczpieczn(.:go mycia pacjentó\\. v,drozenie kapieli do cddziennych dzialan pielegnacyjnych i z.abicgó''\ rehabilitacyjnych: masazu wodnego i c" iczen usprawniajacych Osiagniecie prz) aktywnym uczcstnict\\ie osób niepelnospra\\'nych z powodu chorobj nowot\vorowej oraz wolontariuszy hospic)'jnych mozli,\<ie naj\\-yzszego poziomu ich funkcjonowania. jakosci zycia oraz integracji spolecznej. 5. Deklaracja pobierania lubniepobierania wynagrodzenia od beneficjentów/adresatów Od beneficjentów nie bedzie pobierane z.adne w vnagrodzeme 6. Opis kolejnych dzialan planowanych przy realizacji zadania -opracowanie procedury bezpiecznego mycia pacjentóv.. - przeprowadzeniecyklu'\zkolendla pracownikówl wolontanust,ihospicyjnychdot;.'czacych uzpvania wann) \.celach pielegnacyjnych. jak równiez rehabilitacyjnych. - wdrozenie k4piei; do C)klu codziennych dzialan pielegnac)jnych, - wdrozenie zabiegó\\- rehabilitac)jnych: masazu wodnego oraz cwiczen usprawniajacych VI srodowisku wodnym 7. Liczbowe okreslenia skali dzialan podejmowanych przy realizacji zadania (nalezy adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych udzielonych tygodniowo /miesiecznie) -liczba prze,>zkoknych praco\\'nikóv, i wolontadusz) - ok. 30 osób. - liczba \\')'kon) vi/an)ch kapieli - ok. 20 tygodmowo. - liczba swiadczen rehabilitacj jnveh ok. 5 tvq:odniowo uzyc miar swiadczen

4 8. Zakladanerezulta realizac.izadania - wzroststandarduopiekipaliatywnejnadpacjentamiw terminalnejfaziechorobynowotworowej, -poprawa komfortu pacjentów poprzez zachowanie odpowiedniej higieny ciala -wzrost umieietnosci Drzeszkolone!!oDersonelui wolontariuszy. ID. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania Calkowity koszt (w zl) ,00 w tym wnioskowana wielkosc dotacji (w zl) , w tym wielkosc srodków wlasnych (w zl) 21995,00 Koszto Lp. 1 IZakup wanny 2 ISzkolenia pracowników i wolontarius O!!ólem Koszt (w zl) I wnioskowanej Wtym z dotacii (w zl , , ,00 O 1 500, , , ,00 IV. - P d , -, dla fi d Zródlo finansowania zl % Wnioskowana kwota dotacji ,00 32 % Srodki wlasne ,00 68 % Wplaty i oplaty uczestników projektu - z jakiego tytulu? Sponsorzy publiczni-podac nazwe. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili srodki finansowe? Sponsorzy prywatni- podac nazwe. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili srodki finansowe? Ogólem ,00 100% Uwagi mogace miec znaczenie przy ocenie kosztorysu

5 Pozafinansowy wklad wlasny w realizacje zadania (np. swiadczenia wolontanuszy) I<''".vota1 5fjf),OOzl'pic>ana v. kosztory" zadania na pokrycie kosztó\\ wkolen pracownjkó'", i wolontanusz)' zostame wnil.:siona Jako pozafinanso\\) wklad wla~m)' \\ realizacje zadania \1.. postaci nieodplatnego uzyczcnia pomieszczen oraz meodplatnej prac)' osób szkolacych V. Inne wybrane informacje dotyczace zadania 1. Partnerzy admjnistracji w realizacji zadania (ze szczególnym uwzglednieniem organów 2. Posiadane zasoby kadrowe -konieczne z punktu widzenia realizacji zadanja Ogólna liczba osób pracujacych prz) r.:alizacji zadania (.', przeliczeniu na pdne ~tat)' J: [ 201 \A 1)'m wolomariu'>zc h~ prze!iczeniu na pdne etat) J:!10j Inne infonnacje () zasobach kadro\\ych. \\ tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych prz) realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariusz). Prz) realizacji zadania zatrudnieni praco,ynic) hospicjum \\ z.av,odach Pleh,;gniarka. opiekun chorych J rehabilitant oraz \\'olontanusz) po ukonczon) m k!jrsie:7 podsta\'v opieki ho~pic)'jnej - wraz z informacja o stanie Budynek hospicjum stacjonarnego o lacznej po,,',ierzchniol 900 m kv.adrato"ych LZ)czenje pomic;,?.:?.:n na ctlc,ztoler: io'" 100 zl 100r: Zl z Dodzialem na rodzaje zasobów]

6 --- -~--- ~~= = ~ 5. Do chczasowe doswiadczenia w realizac.i zadan dobne o rodza.u Szkolenie wolontariu'iz)' i pracownikó\\ hospicjum, zakup wyposaz.enia sal chorych - lózka. szafki. wieszaki - finansowane przez Z.A. Pulav'"), \Vyposa7~nie kuchni \\ hospicjum Pulaw~ki Klub Rotarianski. 6. Informacje na temat dotychczasowych zadan realizowanych we wspólpracy z administracja publiczna Budowa stacjonarnego hospicjum \A Pula\',ach dofinanso\'~:ana przez Gmine Pula',,) oraz Urzad Marszalko\\ski \\ Lublinie 7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy Oswiadczam / my, ze: 1) proponowane zadanie w calosci miesci sie w zakresie dzialalnosci statutowej naszej organizacji pozarzadowej/* podmiotu/* jednostki organi:.me:)jn~/*, 2) w ramach skladanej oferty przewidujemy pohief9llie*/ niepobieranie* oplat od adresatów zadania 3) organizacja pozarzadowa/* podmiot/* jednostka organizacyjna/* jest zwiazana / niniejsza oferta przez okres do dnia , 4) wszystkie podane w ofercie informacje sa zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Zalaczniki i ewentualne referencje: 1. Aktualny odpis z rejestru (wazny do 3 miesiecy od daty wystawienia) 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok Poswiadczenie zloze...~ TUTO-POWII1'l'i " "...- w Pulawach os l~ s:: L.dz. zal..... fi I ( E.~_~~~ ~ \-~~<L

7 ----