UMOWA NR W SPRAWIE REALIZACJI STAŻU

Podobne dokumenty
UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY. Nr /2017 r.

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

... (nazwa jednostki / komórki organizacyjnej) Łódź, dnia... r

Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

UMOWA ZLECENIA Nr. /2012

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

UMOWA ZLECENIE NR 0/NRgrantu/2017 w ramach grantu w projektu

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

REGULAMIN PRZYZNAWANIA i WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

UMOWA O STAŻ Nr.. /PDT/PP/201. Zawarta w dniu.

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

UMOWA O PRZEPROWADZENIE STAŻU

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY Nr /2017 r.

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

UMOWA O STAŻ Nr /FSS/PP/201. Zawarta w dniu.

SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

zwanym dalej Wykonawcą. została zawarta umowa o następującej treści:

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH w ramach projektu pn. Zawodowo najlepsi!

Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR

Umowa dotycząca realizacji stażu Staż zagraniczny nr.. /... /2017

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

Osoba upoważniona do kontaktów:...tel...

Umowa- wzór. zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą / Wykonawcą o następującej treści:

UMOWA nr... o organizację i odbycie stażu w ramach projektu Techne budowa nowoczesnych maszyn

UMOWA ZLECENIA nr../2017 DOTYCZĄCA REALIZACJI PROJEKTU LEŚNA AKADEMIA SPORTU DZIECI I MŁODZIEŻY W SZKOLE. Preambuła

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

a Panem/Panią. (imię, nazwisko) Adres zamieszkania:.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Umowa o staż nr..

UMOWA O SZKOLENIE/KURS Nr /UoS/2013/DDS

UMOWA NR. W SPRAWIE ORGANIZACJI STAŻU

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH w ramach Projektu

UMOWA MENTORINGU nr../ment/czas/.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

K-ZP Załącznik nr 5 -wzór- UMOWA ZLECENIA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH w ramach Projektu

UMOWA O STAŻ. zawarta w dniu. pomiędzy:

UMOWA Z OPIEKUNEM DOKTORANTA

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

UMOWA nr U/UCZ/ / /CA_RA/2013. Projekt: CENTRUM AKTYWNOŚCI LOKALNEJ POKL /12

Umowa nr Zleceniobiorca za wykonanie przedmiotu umowy otrzyma wynagrodzenie łącznie w wysokości. zł brutto w całym okresie obowiązywania umowy

UMOWA Nr WE/SP!/../2016 o realizację stażu w przedsiębiorstwie zawarta w dniu... r. w Opolu

Finansowanie ze środków (nr jednostki/symbol działalności/nr tematu) UMOWA ZLECENIE nr... (nr kolejny umowy/nr jednostki/rok)

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

UMOWA ZLECENIA. (imię i nazwisko) zamieszkałą/zamieszkałym w Ul.,..- (adres zamieszkania) zatrudnioną/ym w na. (nazwa zakładu pracy)

UMOWA STAŻOWA. zawarta dnia.. r. w Opolu,

UMOWA ZLECENIE NR...

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEG

UMOWA O STAŻ ( Umowa ) Załącznik nr 2 do Regulaminu Staży

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

o dzieło/umowa zlecenia/kupna sprzedaży

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

konto kosztowe nr zadanie 1 kategoria 2 suma kontrolna wniosku C848-10D B08 Umowa stażowa Zawarta w dniu... we Wrocławiu, pomiędzy:

UMOWA STYPENDIALNA. zawarta w w dniu... pomiędzy: (Imię i nazwisko magistrantki/magistranta) zamieszkałą/ym w: ul...

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH

UMOWA MENTORINGU nr../czas/...

UMOWA STAŻOWA Z UCZESTNIKIEM PROJEKTU nr.. /SU/ZSŁ_2/2014 Projekt: Zadbaj o swoją przyszłość II edycja Nr POKL /13

Umowa trójstronna o staż nr /S/KZII/2014. zawarta w Szczecinie w dniu.. r. pomiędzy:

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

REGULAMIN REALIZACJI SZKOLEŃ KWALIFIKACJI/ KOMPETENCJI ZAWODOWYCH

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

UMOWA uczestnictwa w projekcie WND-POKL /12 Podkarpacie stawia na zawodowców. zawarta w w dniu pomiędzy

UMOWA O STAŻ. Nr.. Zawarta w dniu... r. pomiędzy:

UMOWA STAŻOWA nr.. /WJSZ/2018

K O M U N I K A T Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 lipca 2007 r.

OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie

Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Zarządzenie Nr 61/11 Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 13 września 2011 roku

3 1. Za prawidłowe wykonanie czynności określonych w 1, Strony ustalają dla Zleceniobiorcy wynagrodzenie

ZARZĄDZENIE NR 52/2016 STAROSTY NOWOSĄDECKIEGO. z dnia 30 grudnia 2016 r.

WND-RPSL F0/16-00

UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH. realizowana ze środków.

Umowa trójstronna o staż nr /CNS/2017. zawarta w Szczecinie w dniu pomiędzy:

(ulica, numer domu, numer mieszkania)

UMOWA O STAŻ Nr /UoST/2014/DRO

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

UMOWA NR RARR/CRW/ /2018 UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Innowacyjne Techniki Projektowania i Wytwarzania w Branży Lotniczej - SOLIDWORKS/CNC

tel. (+48 81) /22 fax (+48 81)

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201 (krótkotrwała bez praw autorskich )

Projekt Pomorski Akcelerator Startu Zawodowego Realizowany w ramach Wsparcia udzielanego z Europejskiego Funduszu Społecznego

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY WSCHODNIOEUROPEJSKIEJ W PRZEMYŚLU

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Happy Family szczęśliwe dzieciństwo i aktywne rodzicielstwo o numerze WND-RPSL D/18

Umowa o Staż nr.../ds/...

ZMIANA OŚWIADCZENIA UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE*

2. Nazwa: Adres: tel. reprezentowaną przez (Imię i nazwisko osoby reprezentującej): zwanego dalej Przedsiębiorcą

Andrzej Radzisław. Opłacanie składek od umów cywilnoprawnych oraz wynagrodzeń członków rad nadzorczych i członków zarządu.

Umowa nr / o realizację stażu zawodowego

zawarta w Łodzi w dniu... roku pomiędzy:

Projekt Postaw na aktywność współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 1 niepotrzebne skreślić

Regulamin projektu Dobry skok na dobry staż. 1. Definicje. Określenia użyte w niniejszym regulaminie, zwanym dalej Regulaminem oznaczają:

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym)

UMOWA O STAŻ NR./DS/.. 2. Instytucją... z siedzibą w:... NIP:.., REGON:.., KRS:. reprezentowaną przez:...

Transkrypt:

UMOWA NR W SPRAWIE REALIZACJI STAŻU zawarta w., w dniu roku, pomiędzy: SWPS Uniwersytetem Humanistycznospołecznym z siedzibą w Warszawie, ul. Chodakowska 19/31, NIP 1180197245, REGON 011947981, reprezentowanym przez: Panią Annę Grucę p.o. Kierownika Biura Karier, działającą na podstawie pełnomocnictwa Rektora Uniwersytetu SWPS z dnia 01 marca 2017 r. oraz pełnomocnictwa Dyrektora Generalnego Uniwersytetu SWPS z dnia 01 marca 2017 r., zwanym dalej Organizatorem, a Panią/em (imię i nazwisko):. zamieszkałą/ym przy ul. w PESEL.. zwaną/ym dalej Stażystą/ką lub Studentem/ką, łącznie zwanych Stronami została zawarta umowa, zwana dalej Umową o staż lub Umową, o następującej treści: 1 Przedmiot i zakres Umowy 1. Umowa zawarta jest w związku z realizacją przez Organizatora projektu Wdrożenie systemu staży dla studentów i studentek jednolitych studiów magisterskich Psychologia realizowanych w SWPS Uniwersytecie Humanistycznospołecznym. Projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działania 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Przedmiotem Umowy jest realizacja stażu w siedzibie Instytucji Przyjmującej na staż oraz w terminie, które zostały ustalone w procesie rekrutacji. Proces rekrutacji na staż został omówiony w Regulaminie odbywania stażu, który jest Załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy. 3. Staż: a) ma na celu przygotowanie zawodowe Studenta/ki, b) trwa jeden miesiąc i obejmuje 120 godzin zegarowych, c) realizowany jest zgodnie z Programem stanowiącym Załącznik nr 4 do niniejszej Umowy, d) odbędzie się w roku akademickim.. 2 Prawa i obowiązki Organizatora 1. Organizator zobowiązuje się do: a) dokonania z Instytucją przyjmującą na staż wszelkich ustaleń organizacyjnych umożliwiających Studentowi/ce realizację stażu w ustalonym terminie i zgodnie z przyjętym programem,

b) zapewnienia, żeby program stażu był zgodny z efektami kształcenia dla kierunku studiów, na którym kształci się Student/tka w SWPS Uniwersytecie Humanistycznospołecznym, c) wypłaty dla Stażysty/tki stypendium za staż, o którym mowa w 4 Umowy, na podstawie dokumentacji otrzymanej od Stażysty/ki określonej w Regulaminie odbywania stażu w projekcie (Załącznik 1). 2. Organizator nie ponosi odpowiedzialności wobec osób trzecich z tytułu szkód wyrządzonych przez Stażystę/kę lub Instytucję przyjmującą na staż podczas odbywania stażu, powstałych wskutek działań lub zaniedbań Stażysty/ki lub Instytucji przyjmującej na staż. 3. Organizator nie ponosi odpowiedzialności wobec Stażysty/ki i Instytucji przyjmującej na staż z tytułu szkód powstałych podczas lub w związku z odbywaniem stażu, w szczególności na skutek naruszenia obowiązku zachowania poufności informacji. 3 Prawa i obowiązki Stażysty/ki 1. Stażysta/ka oświadcza, że: a) zapoznał/a się z Regulaminem odbywania staży w projekcie, akceptuje jego postanowienia i zobowiązuje się do ich przestrzegania, b) zobowiązuje się do realizacji programu stażu z należytą starannością, sumiennością i terminowością, c) będzie stosować się do norm obowiązujących w Instytucji przyjmującej na staż, d) zachowa w poufności wszelkie informacje, których ujawnienie mogłoby narazić Instytucję przyjmującego na staż na szkodę. Przez poufne informacje rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co do których Instytucja przyjmująca na staż podjęła niezbędne działania w celu zachowania ich poufności. 2. Stażysta/ka zobowiązuje się do: a) niezwłocznego informowania Instytucji przyjmującej na staż i Organizatora o wszelkich faktach mogących mieć wpływ na realizację Umowy. W szczególności zobowiązany jest do natychmiastowego, pisemnego powiadomienia o przeszkodach uniemożliwiających rozpoczęcie i/lub kontynuację stażu. b) dostarczenia Organizatorowi dokumentacji potwierdzającej realizację stażu, która została wyszczególniona w Regulaminie odbywania stażu, w terminie do 7 dni od ostatniego dnia stażu. 4 Stypendium stażowe 1. W związku z realizacją stażu Student/ka otrzyma od Organizatora stypendium stażowe za realizację zadań wykonywanych podczas stażu w Instytucji przyjmującej na staż. 2. Wysokość oraz warunki wypłaty stypendium zostały określone w Regulaminie odbywania stażu. 3. Stypendium stażowe jest współfinasowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. W przypadku realizacji części przedmiotu Umowy (mniej niż 120 godzin zegarowych stażu), Organizator może wypłacić stypendium odpowiadające ilości zrealizowanych godzin, o ile nie zajdą przesłanki, iż niezrealizowanie pełnego wymiaru stażu nastąpiło w wyniku rażącego naruszenia postanowień niniejszej Umowy przez Studenta/kę. 5. Za dzień zapłaty stypendium Strony uznają dzień złożenia polecenia przelewu w banku Organizatora. 6. Stypendium stażowe będzie wypłacone po zakończeniu każdego miesiąca kalendarzowego i wypełnieniu przez Studenta/kę wszystkich obowiązków, o których mowa w Regulaminie odbywania stażu. 7. Organizator wypłaci stypendium na następujący rachunek bankowy: Student/ka potwierdza, że jest właścicielem/ką ww. rachunku bankowego. 8. Stypendium nie przysługuje Studentowi/ce w przypadku, jeżeli Student/ka nie wykonał lub nienależycie wykonał obowiązki wynikające z niniejszej Umowy.

5 Prawa autorskie W sytuacji gdy podczas lub w związku z odbywaniem stażu Student/a stworzył/a utwór, Student/ka zobowiązuje się niezwłocznie po zakończeniu stażu zawrzeć z Organizatorem odrębną umowę przeniesienia autorskich praw majątkowych wraz z wyłącznym prawem do udzielania zezwoleń na wykonywanie zależnego prawa autorskiego oraz z możliwością sporządzania opracowań utworu, rozporządzania i korzystania z opracowań utworu. 6 Dane kontaktowe 1. Komunikacja pomiędzy Stronami w zakresie dotyczącym realizacji Umowy odbywa się w formie pisemnej lub elektronicznej za pośrednictwem adresów e-mail, chyba że zapisy niniejszej Umowy lub Regulaminu odbywania stażu stanowią inaczej. 2. Adresy e-mail Stron: a) Organizator:., e-mail: b) Stażysta/ka:., e-mail:. 3. Zmiana adresów e-mail nie wymaga sporządzenia aneksu do niniejszej Umowy. 7 Rozwiązanie Umowy o Staż 1. Organizator może wypowiedzieć niniejszą Umowę, co powoduje jej rozwiązanie ze skutkiem natychmiastowym w przypadku zaistnienia jednej lub więcej z następujących sytuacji: a) naruszenia przez Stażystę/kę obowiązków, o których mowa w 3, b) naruszenia przez Stażystę/kę podstawowych norm związanych z funkcjonowaniem Instytucji przyjmującej na staż, z którymi mógł się zapoznać, c) podania przez Stażystę/kę nieprawdziwych informacji w Formularzu zgłoszeniowym lub innych złożonych dokumentach lub oświadczeniach, d) zaprzestania przez Stażystę/kę wykonywania bez usprawiedliwienia obowiązków wynikających z Umowy, e) skreślenia w trakcie trwania stażu Stażysty/ki z listy Studentów/ek SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego, f) zajścia innych okoliczności, które uniemożliwią realizację postanowień Umowy. 2. Organizator lub Stażysta/ka mogą wypowiedzieć niniejszą Umowę, co powoduje jej rozwiązanie ze skutkiem natychmiastowym, jeśli Stażysta/ka będzie niezdolny/a do wykonywania zadań określonych w Dzienniku zajęć (Załącznik nr 2) lub Programie stażu (Załącznik nr 4) przez okres dłuższy niż 30 dni albo gdy z okoliczności lub przedstawionych dokumentów, w tym z zaświadczeń lekarskich, wynikać będzie, że niezdolność Stażysty/ki do wykonywania zadań objętych Dziennikiem zajęć (Załącznik nr 2) lub Programem stażu (Załącznik nr 4) będzie trwać dłużej niż 30 dni. 3. Rozwiązanie Umowy o staż w każdym przypadku, wymaga uzasadnienia i zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy z jedną ze Stron powoduje jej wygaśnięcie pomiędzy wszystkimi Stronami. 5. W wypadku stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy, każda ze Stron ponosi odpowiedzialność za wszelkie skutki finansowe tych nieprawidłowości w zakresie w jakim nieprawidłowości te wynikają z przyczyn leżących po jej stronie.

8 Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany lub uzupełniania Umowy wymagają zachowania formy pisemnej, pod rygorem nieważności chyba, że Umowa inaczej stanowi. 2. Odstąpienie od umowy, jej rozwiązanie za zgodą stron oraz wypowiedzenie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Wszelkie spory dotyczące Umowy i udziału w stażu Strony będą rozstrzygać polubownie, a w przypadku braku porozumienia spory te będą poddane rozstrzygnięciu sądu właściwego według siedziby Organizatora. 4. W sprawach nienormowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Regulaminu odbywania staży w projekcie oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. -Kodeks cywilny (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., NR Dz. U, poz. 121). 5. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron....... Podpis i pieczęć Organizatora.... Podpis Stażysty/ki Załączniki: 1. Regulamin odbywania stażu w projekcie. 2. Dziennik stażu. 3. Zaświadczenie o uczestnictwie w stażu. 4. Program stażu. 5. Oświadczenie do celów rozliczeń z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych.

Załącznik nr 5 Oświadczenie do celów rozliczeń z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych UWAGA!!! PONIŻSZY FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ W CAŁOŚCI ORAZ DRUKOWANYMI LITERAMI. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I ZDROWOTNYCH Z TYTUŁU UMOWY ZLECENIE ZAWARTEJ Z OSOBĄ, KTÓRA NIE JEST PRACOWNIKIEM ETATOWYM UNIWERSYTETU SWPS..., dn.... Nazwisko:... Imiona: 1.... 2.... Imię ojca:... Imię matki:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Numer PESEL:... Urząd Skarbowy:... Oddział NFZ:... Obywatelstwo:... Adres zameldowania województwo:... gmina/dzielnica:... ulica:... nr domu:... nr mieszkania:... kod pocztowy:... miejscowość:... numer kontaktowy:... Adres na PIT województwo:... gmina/dzielnica:... ulica:... nr domu:... nr mieszkania:... kod pocztowy:... miejscowość:... Nr konta bankowego:... Data zawarcia i zakończenia umowy zlecenia:... OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Jestem pracownikiem etatowym Uniwersytetu SWPS Tak Nie 2. Jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę (poza USWPS) w... i z tego tytułu osiągam przychód w wysokości Tak Nie co najmniej minimalnego wynagrodzenia (od 1 stycznia 2017 r. 2 000,00 zł). Wynagrodzenie objęte jest obowiązkowymi składkami na ubezpieczenie społeczne (emerytalne i rentowe) 3. Jestem objęty obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi (emerytalno/rentowymi) z tytułu innej umowy zlecenia, umowy agencyjnej lub Tak Nie umowy o świadczenie usług (poza USWPS), do której stosuje się przepisy o zleceniu, z której uzyskałem/am w miesiącu (miesiąc pisany słownie)... 20... r. przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia (od 1 stycznia 2017 r. 2 000,00 zł), 4. Prowadzę działalność pozarolniczą (gospodarczą, wolny zawód, twórczą albo artystyczną, publiczną lub niepubliczną szkołę, inną formę Tak Nie wychowania przedszkolnego, placówkę lub ich zespół w rozumieniu przepisów o systemie oświaty, jako wspólnik spółki jawnej, komandytowej lub partnerskiej albo wspólnik jednoosobowej spółki z o.o.) i z tego tytułu odprowadzam co miesiąc składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne w pełnej wysokości (nie opłacam składek społecznych na preferencyjnych warunkach) 5. Mam/ ustalone prawo do emerytury lub renty Tak Nie (Numer emerytury lub renty...) 6. Jestem osobą współpracującą z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność Tak Nie 7. Jestem uczniem/studentem, który nie ukończył 26 roku życia Tak Nie (Nazwa szkoły... nr legitymacji...) 8. Przebywam na urlopie: macierzyńskim / wychowawczym / bezpłatnym w okresie od...do... 9. Jestem zarejestrowany w Rejonowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna Tak Nie 10. Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników od... Tak Nie 11. Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym / chorobowym. Zobowiązuję się powiadomić Uniwersytet SWPS o każdorazowej zmianie danych oraz sytuacji zawodowej objętych treścią niniejszego oświadczenia (m.in. w przypadku pobierania zasiłku chorobowego, rehabilitacyjnego, zakończenie umowy o pracę itd.). Przyjmuję do wiadomości, że nieprawidłowe lub nieterminowe wypełnienie niniejszego dokumentu może spowodować nieprawidłowości w zgłoszeniu do ubezpieczeń

społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz opóźnić termin zapłaty. W przypadku podania błędnych danych niedopłatę składek i odsetki pokryję z własnych środków. Data...... podpis Zleceniobiorcy