Załącznik nr 4 do SWKO Dane Wykonawcy (Oferenta): Pełna nazwa zakładu:... Adres:... Tel. i fax:... REGON: NIP : Adres e-mail : FORMULARZ OFERTY Na świadczenie usług medycznych w zakresie diagnostyki RTG,USG oraz TK wraz z najmem pomieszczeń na ten cel, na rzecz Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej przy ul. J. Fałata 2 Przystępując do konkursu ofert w przedmiocie: a) udzielenia przez Zamawiającego zamówienia na wykonywanie na rzecz Zamawiającego przez okres 36 miesięcy świadczeń zdrowotnych w zakresie badań tomografii komputerowej (TK), badań radiologicznych (RTG) oraz badań ultrasonograficznych (USG) w pracowniach diagnostycznych zlokalizowanych na terenie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej przy ul. J. Fałata 2, w oparciu o personel medyczny Oferenta oraz aparaturę medyczną Zamawiającego w Pracowni RTG i USG a także aparaturę medyczną Oferenta w Pracowni TK b) wynajmu pomieszczeń, przez okres trwania umowy, o łącznej powierzchni 69,34 m 2 dla potrzeb Pracowni Tomografii Komputerowej, w której będą wykonywane na rzecz Zamawiającego badania tomografii komputerowej, składamy następującą ofertę: 1) Oferujemy wykonanie świadczeń, których rodzaj i ilość są zgodne z przedmiotem zamówienia w łącznej cenie całkowitej (brutto) :...... zł /słownie złotych:.../, określonej szczegółowo w Formularzu Cenowym badań RTG, USG, TK, stanowiącym integralną część oferty. 2) Oferujemy stawkę czynszu najmu w kwocie II. netto:... zł za 1 m 2 /słownie złotych:.../ III. tj. brutto:... zł za 1 m 2 /słownie złotych:.../
FORMULARZ CENOWY DO OFERTY badań RTG, USG oraz TK Orientacyjna ilość badań w skali miesiąca (szt.) Cena jednostkowa badania wraz z opisem brutto (w zł) Wartość brutto (c x d x 36 m-cy) L.p. Rodzaj badania a b c d e 1. Badania rtg twarzy, głowy i szyi + 8 2. Badania rtg kręgosłupa +opis 75 3. Badania rtg klatki piersiowej +512 Badania rtg klatki piersiowej przyłóżkowe +opis 245 4. 5. Skopia klatki piersiowej +opis 4 6. Badania rtg tkanek miękkich brzucha + 0 7. Badania rtg kości kończyn i miednicy +opis 72 8. Badania rtg układu moczowego + 1 9. Badania rtg układu pokarmowego + opis 2 1. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej + opis 226 2. USG jamy opłucnowej + opis 52 3. USG naczyń kończyn dolnych Doppler + opis 20 4. USG tarczycy i przytarczyc + opis 24 5. USG węzłów chłonnych szyi +opis 7 6. USG naczyń szyi Doppler + opis 5 7. USG gruczołu krokowego + opis 5 8. USG piersi + 9. USG wielomiejscowe małych narządów + opis 4 10. Przezskórna cienkoigłowa biopsja płuca + 11. Przezskórna gruboigłowa biopsja płuca + 12. Przezskórna cienkoigłowa biopsja tarczycy + 13. Przezskórna gruboigłowa biopsja tarczycy + 1. 2. 3. Wykonanie badania TK głowy bez kontrastu i z kontrastem + opis 26 Wykonanie badania TK głowy bez kontrastu + opis 5 Wykonanie badania TK tętnic głowy i szyi ANGIO + opis 5
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Wykonanie badania TK szyi bez kontrastu + Wykonanie badania TK szyi bez kontrastu i z kontrastem + Wykonanie badania TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem + kontrastu i z kontrastem + 18 kontrastu HRCT + 6 kontrastu + opis 39 kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem + kontrastu i z kontrastem z zakontraktowaniem doustnym przełyku + Wykonanie badania TK tętnic klatki piersiowej ( w tym aorta) + 5 miednicy małej bez kontrastu + miednicy małej bez i z kontrastem + miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem + opis 2 Wykonanie badania TK tętnic jamy brzusznej ( w tym aorta) ANGIO + Wykonanie badania wirtualna kolonoskopia + Wykonanie badania TK jednego odcinka kręgosłupa bez kontrastu + Wykonanie badania TK jednego odcinka kręgosłupa bez kontrastu + Wykonanie badania TK dwóch okolic anatomicznych bez i z kontrastem + 7 Wykonanie badania TK dwóch okolic anatomicznych bez kontrastu + opis 3 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy + opis pod kontrolą TK 1 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana + opis pod kontrolą TK 1 Biopsja gruboigłowa tarczycy + opis pod kontrola TK 1 Biopsja gruboigłowa celowana + opis pod kontrolą TK 1
26. Biopsja gruboigłowa płuca + opis pod kontrolą TK 90 27. Biopsja cienkoigłowa płuca + opis pod kontrola TK 20 28. Biopsja ściany klatki piersiowej + opis pod kontrola TK 1 29. Biopsja opłucnej + opis pod kontrolą TK 1 30. Przezskórna igłowa biopsja śródpiersia + opis pod kontrolą TK 1 31. Przezskórna igłowa biopsja wątroby + opis pod kontrolą TK 1 32. Przezskórna igłowa biopsja nieprawidłowych zmian w jamie brzusznej + opis pod kontrolą TK 1 33. Zamknięta biopsja nerki + opis pod kontrola TK 1 RAZEM : 2674 xx. zł Całkowita cena oferty brutto:. Zł Słownie: Oświadczenia Oferenta: 1) Proponuję termin płatności minimum 30 dni. 2) Oświadczam, że zapoznałem z treścią ogłoszenia oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu ofert wraz ze wszystkimi załącznikami, w tym z projektami umów i akceptuję je w pełni i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 3) Oświadczam, że uważam się związany ofertą przez okres 60 dni od daty składania ofert. 4) Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. Stan prawny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złożenia oferty. 5) Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz.U. z 2016r., poz.1638 ze zm.) oraz przepisami dotyczącymi warunków wykonywania działalności związanej z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego oraz przepisami regulującymi sposoby i zasady dokonywania ochrony radiologicznej zapobiegającej narażeniu ludzi i skażeniu środowiska. 6) Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC)z rozszerzeniem na choroby zakaźne (WZW i HIV), zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej oraz przepisami wykonawczymi. Znany mi jest obowiązek zawarcia ubezpieczenia OC najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy oraz zobowiązuje się do
przedłożenia kopii Polisy OC na dzień podpisania umowy lub najpóźniej w pierwszym dniu obowiązywania umowy. 7) Oświadczam, że w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania, nie została ze mną rozwiązana przez NFZ umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po mojej stronie. 8) Oświadczam, że świadczenia zdrowotne wykonywać będę w Pracowni RTG,USG i TK w Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (Pawilon nr 4) przy ul. J. Fałata 2, w pomieszczeniach udostępnionych i na warunkach określonych przez Zamawiającego. 9) Gwarantujemy zainstalowanie aparatu TK minimum 8-rzędowego z automatyczną strzykawką w zestawie. 10) Oświadczam, że dostosuję na własny koszt wynajmowane pomieszczenia do przeznaczonego użytku oraz zobowiązujemy się do uzgodnienia z Zamawiającym koncepcji ewentualnej modernizacji pomieszczeń i uzyskania zgody Zamawiającego na ewentualną przebudowę lokalu. 11) Zobowiązuje się do dokonania integracji aparatów z systemem Opitimed na warunkach określonych w załączniku nr 7 do SWKO 12) Gwarantuję zainstalowanie aparatu TK, uruchomienie Pracowni Tomografii Komputerowej i zrealizowanie zamówienia w terminie określonym w SWKO. 13) Gwarantuję pierwszeństwo badań wykonywanych na zlecenie Zamawiającego. Data, pieczątka i podpis OFERENTA