Fundusz Pomocy Młodym Talentom Jolanty i Aleksandra Kwaśniewskich WNIOSEK O STYPENDIUM I. DANE O KANDYDACIE 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Imiona rodziców... 4. Adres zamieszkania... 5. Województwo...powiat... 6. Telefon kontaktowy... 7. Szkoła (pełna nazwa, adres, telefon, nazwisko dyrektora szkoły)... 8. Etapy edukacji szkolnej (nazwa szkoły i okres edukacji)... 1
9. Pozaszkolne formy edukacji: Lp Forma okres liczba godzin tygodniowo kto ponosi koszty 10. Udokumentowane sukcesy i osiągnięcia w czasie ostatnich trzech lat (realizacje własne, prace badawcze, publikacje oraz nagrody i wyróżnienia w konkursach i olimpiadach - przede wszystkim rangi wojewódzkiej, ogólnopolskiej i międzynarodowej) 11. Wyniki nauczania za ostatnie dwa lata (średnia ocen) rok szkolny 201./201. rok szkolny 201./201. 2
12. Rekomendacje: (nazwiska i tytuły osób, nazwy instytucji, które mogą wydać opinię na temat kandydata do stypendium; rekomendacje pisemne prosimy załączyć do kwestionariusza; rekomendacje/opinie powinny dotyczyć przede wszystkim dziedziny, w której kandydat posiada szczególne osiągnięcia/talenty) 13. Otrzymane stypendia i nagrody pieniężne w okresie ostatnich dwóch lat (dokumentację w postaci kopii dyplomów, listów gratulacyjnych itp. prosimy załączyć do kwestionariusza) II. DANE O RODZINIE Ojciec wiek... wykształcenie... zawód wyuczony... zawód wykonywany... Matka - wiek... wykształcenie... zawód wyuczony... zawód wykonywany... Rodzeństwo: (imię, wiek, nazwa szkoły/miejsce pracy) 3
Inne osoby z rodziny znaczące dla Twojej edukacji: Subiektywna ocena standardu materialnego rodziny: (prosimy o zakreślenie znakiem X wybranej oceny punktowej) niski średni bardzo wysoki 1 2 3 4 5 6 7 Subiektywna ocena standardu mieszkaniowego rodziny: (prosimy o zakreślenie znakiem X wybranej oceny punktowej) niski średni bardzo wysoki 1 2 3 4 5 6 7 Miejscowość, w której mieszkam, to: (prosimy zaznaczyć znakiem X odpowiedni kwadrat) miasto pow. 500 tys. miasto 200-500 tys. miasto 100-200 tys. miasto 50-100 tys. miasto 20-50 tys. miasto poniżej 20 tys. wieś 4
PROSIMY O ZAŁĄCZENIE DO WNIOSKU: WAŻNE! Fundacja nie odsyła dokumentów, ani żadnych materiałów załączonych do wniosku o stypendium, prosimy zatem o przemyślane załączanie oryginałów prac i dokumentów. 1. Dokumentacji najważniejszych osiągnięć z ostatnich trzech lat przede wszystkim szczebla wojewódzkiego, ogólnopolskiego oraz międzynarodowego, w tym wystaw indywidualnych, pokazów, czy dowodów aktywności na rzecz lokalnej społeczności. 2. Dokumentacji wyników szkolnych z ostatnich dwóch lat. 3. Dokumentacji otrzymanych stypendiów i nagród pieniężnych (kopie dyplomów potwierdzających fakt otrzymania stypendium, listów gratulacyjnych itp.) 4. Rekomendacji (odnoszących się przede wszystkim do wybranej dziedziny), w tym opinii szkoły o kandydacie do stypendium. 5. Informacji o niepełnosprawności lub innych kłopotach ze zdrowiem kandydata. 6. Notatki kulturalnej (krótkiej opinii kandydata do stypendium na temat ciekawych książek, filmów, spektakli, koncertów, wystaw itp.) max 1 strona maszynopisu. 7. Notatki Argumenty biograficzne (taka/taki jestem, opis drogi rozwoju talentu/uzdolnień, które posiadam, planowane kroki w interesującej mnie dziedzinie, wizja przyszłości - to osiągnę w wybranej przeze mnie dziedzinie za 5 lat, osoby znaczące dla mnie) max 3 strony maszynopisu. 8. Dokumentacji działalności artystycznej/sportowej/naukowej (próbki prac itp.); w przypadku uzdolnień plastycznych/fotograficznych przesłanie dokumentacji minimum 10 prac w formie odbitek zdjęć, wydruków lub plików JPG lub PDF zapisanych na płycie CD lub innym nośniku; w przypadku uzdolnień muzycznych mile widziana dokumentacja osiągnięć zapisana w formie pliku audio lub audio/video na płycie CD lub innym nośniku. Zestawienie załączonych dokumentów Lp. Kategoria Liczba załączników 1 Potwierdzenia najważniejszych osiągnięć 2 Dokumentacja wyników szkolnych 3 Potwierdzenia otrzymanych stypendiów i nagród 4 Rekomendacje 5 Informacja o niepełnosprawności lub innych kłopotach ze zdrowiem 6 Notatka kulturalna 7 Notatka Argumenty biograficzne 8 Dokumentacja działalności artystycznej/sportowej/naukowej 5
OŚWIADCZENIE nr 1: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych o stanie zdrowia) przez Fundację Jolanty Kwaśniewskiej Porozumienie Bez Barier z siedzibą w Warszawie (00-565), przy ul. Al. Przyjaciół 8 lok. 1A, w celu niezbędnym do realizacji Programu: Fundusz Pomocy Młodym Talentom Jolanty i Aleksandra Kwaśniewskich, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że swoje dane podaję dobrowolnie oraz iż zostałam*/zostałem* poinformowana*/poinformowany* o nazwie i adresie siedziby administratora danych, celu ich zbierania, a także o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. (data i podpis składającego oświadczenie / w przypadku dziecka podpis opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE nr 2: Oświadczam, że w przypadku otrzymania stypendium w ramach Funduszu Pomocy Młodym Talentom Jolanty i Aleksandra Kwaśniewskich przedłożę Fundacji Jolanty Kwaśniewskiej Porozumienie Bez Barier, najpóźniej do końca czerwca następnego roku, informację (1 strona maszynopisu, forma dowolna) na temat tego, jak otrzymane stypendium wpłynęło na mój dalszy rozwój w wybranej przeze mnie dziedzinie. (data i podpis składającego oświadczenie / w przypadku dziecka podpis opiekuna prawnego) 6