Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE Nr DYREKTORA MOPS w Łomży z dnia 1 października 2015 r.

Pouczenie o możliwości złożenia zażalenia w sytuacji odebrania dziecka. Pouczenie

PROCEDURA. postępowania w zakresie zastosowanie art. 12a. ustawy o przeciwdziałaniu. przemocy w rodzinie przez pracowników socjalnych

/ dokładny adres/ z powodu zagrożenia życia/zdrowia* w związku z przemocą zostało odebrane z rodziny i umieszczone: - u

Zarządzenie nr 4/2015 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Jerzmanowicach z dnia r.

art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 4

PROCEDURA ODEBRANIA DZIECKA:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubinie Dział Pomocy Środowiskowej PROCEDURA

PROCEDURA ODEBRANIA DZIECKA

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI KONIECZNOŚCI ODEBRANIA DZIECKA Z RODZINY W RAZIE BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA

Uzasadnienie podjęcia decyzji o odebraniu dziecka z rodziny**

Procedura odebrania dziecka z rodziny

Procedura odbioru dziecka z rodziny w sytuacji kryzysowej DOBRO DZIECKA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia r.

Zasady postêpowania pracowników socjalnych

Procedura Niebieskiej Karty. w Przedszkolu w Świerklańcu

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Zmiany do ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w odniesieniu do Gdańskiego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie Na lata

PROCEDURA NR 17 NIEBIESKIEJ KARTY W PRZEDSZKOLU GMINNYM W BONINIE

Procedura Niebieskie Karty -praktyczny niezbędnik i poradnik prawny. Dr n. prawn. Krzysztof Gieburowski Radca prawny

Zespół interwencyjnego przewozu dzieci. Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie

USTAWA z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

Procedura NIEBIESKIE KARTY" w świetle obowiązujących przepisów prawa

U S T A W A z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

UCHWAŁA NR 274/XVI/2015 RADY MIASTA RYBNIKA

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE KUBUŚ PUCHATEK PROCEDURY BEZPIECZEŃSTWA DZIECI W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM KUBUŚ PUCHATEK W BRANIEWIE

Warszawa, dnia 28 maja 2014 r. Poz. 41

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA

1. Wzór zawiadomienia o posiedzeniu Zespołu (załącznik nr 1), 2. Wzór listy obecności członków Zespołu na posiedzeniu (załącznik nr 2),

Procedury postępowania interwencyjnego w sytuacjach kryzysowych związanych z przemocą w rodzinie dla osób realizujących te zadania w woj.

Procedura NIEBIESKIE KARTY charakterystyka, współpraca, wyzwania

Obowiązuje od r. USTAWA. z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

UCHWAŁA NR XXXII/240/2013 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 21 marca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 162 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI z dnia 18 lutego 2008 r.

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA DLA GMINY KĘDZIERZYN KOŹLE

Opracowanie : Rada Pedagogiczna Przedszkola nr 1 w Świerklanach

Procedura NIEBIESKIE KARTY charakterystyka, współpraca, wyzwania

Regulamin w sprawie zasad przyprowadzania wychowanków do przedszkola oraz odbierania wychowanków z przedszkola

Pan Jerzj? Wilk Prezydent Miasta Elbląg

Poprawki zgłoszone w trakcie drugiego czytania rz

UCHWAŁA NR XVIII/120/2012 RADY MIASTA LUBOŃ. z dnia 1 marca 2012 r.

WOJEWODA OPOLSKI 1/6. Opole, 11 marca 2016 r. PSiZ.II KG. Pani Bożena Białkowska Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Domaszowicach

STRATEGIA DZIAŁAŃ WYCHOWAWCZYCH I ZAPOBIEGAWCZYCH ORAZ INTERWENCYJNYCH WOBEC DZIECI NA TERENIE PRZEDSZKOLA NR 2 INTEGRACYJNEGO W ŁAZISKACH GÓRNYCH

Szkolenie Prawne aspekty przeciwdziałania przemocy w rodzinie

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa do odebrania dziecka rodzinie przez Policję lub jej udziału w tej czynności może dojść w sytuacjach:

UCHWAŁA NR XXXV/301/2017 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia 28 listopada 2017 r.

PROCEDURA NIEBIESKIEJ KARTY obowiązuje od 28 marca 2014 roku

PROCEDURA PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA

PRZEMOC W RODZINIE. Podstawa prawne. Co to jest przemoc?

Organizacje pozarządowe - ważny partner w przeciwdziałaniu przemocy Toruń 30 września 2014r. Prawne aspekty przemocy w rodzinie

UCHWAŁA NR XXVII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 30 stycznia 2017 r.

USTAWA. z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. (Dz. U. z dnia 20 września 2005 r.)

I. Postępowanie w przypadku zastania sytuacji przemocy

PROCEDURA NIEBIESKIE KARTY. W Zespole Szkól Ekonomiczno-Ogrodniczych w Tarnowie

Załącznik do Uchwały Nr XV/163/2016 Rady Powiatu w Zamościu z dnia 28 grudnia 2016 roku

PODANIE. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach. w roku szkolnym 20 /20

Regulamin przyprowadzania. i odbierania dzieci. obowiązujący. w Przedszkolu Nr 86,,Tęczowy Świat w Poznaniu

UCHWAŁA NR VI / 27 / 11 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 24 lutego 2011 r.

41 S t r o n a K o r t o w s k i P r z e g l ą d P r a w n i c z y

Opracowanie : Rada Pedagogiczna Przedszkola Nr 1 w Świerklanach

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI W ROKU 2013 GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCYW RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR W PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA

UCHWAŁA NR XVI/65/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 10 lutego 2016 r.

Uchwała Nr XXXII/149/2017 Rady Gminy Sadowne z dnia 10 lutego 2017 r.

Ustawa z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U )

Warszawa, dnia 7 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/143/2017 RADY GMINY KARNIEWO. z dnia 29 marca 2017 r.

Prawne aspekty przeciwdziałania. przemocy w rodzinie

V. Procedura postępowania w przypadku posiadania przez dzieci przedmiotów niedozwolonych w szkole.

Niebieska Karta. Rola szkoły w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

UCHWAŁA Nr XII/40/11 Rady Gminy Łubnice z dnia 29 sierpnia 2011 roku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2016 / 2017 (dla dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły)

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XXXI/306/2013 RADY MIEJSKIEJ W DRAWSKU POMORSKIM. z dnia 31 stycznia 2013 r.

III WOJEWÓDZKA KONFERENCJA PROBLEMY DZIECI I MŁODZIEŻY

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

Warszawa, dnia 26 września 2016 r. Poz. 61 ZARZĄDZENIE NR 14 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI. z dnia 22 września 2016 r.

Zarządzenie nr 45/2013 Burmistrza Miasta Gostynina z dnia 2 maja 2013roku

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 25 maja 2015 r.

PROCEDURA NIEBIESKIE KARTY

PROCEDURA DOTYCZĄCA PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA NR 50 W WARSZAWIE

U c h w a ł a Nr XIV/87/15 R a d y G m In y S k o r o s z y c e z dnia 29 grudnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 1055/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia r.

Ulica nr domu nr mieszkania

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE na lata

2) wzory formularzy Niebieska Karta wypełniane przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę.

Procedura nr 8 /2017 Publiczna Szkoła Podstawowa im. ks. Józefa Poniatowskiego w Annopolu

PROCEDURA PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA

Milczeć czy pomagać Śląski Błękitny Krzyż Bielsko- Biała 23 września 2011

Przeciwdziałanie przemocy w rodzinie Obowiązek reagowania na przemoc aspekty prawne. mgr Anna Wdowiarz

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZDARZEŃ MOGĄCYCH ZAGRAŻAĆ ŻYCIU LUB ZDROWIU UCZNIÓW ZSZiO W KAMIENNEJ GÓRZE.

ZARZĄDZENIE Nr 32/2015 BURMISTRZA MIEROSZOWA z dnia 01 kwietnia 2015 r.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU CHOROBY LUB WYPADKU DZIECKA W PRZEDSZKOLU INTEGRACYJNYM NR 117 W WARSZAWIE, UL. SIELECKA 26

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE KAMIEŃSK NA LATA

UCHWAŁA NR XLIV/428/2013 RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 18 grudnia 2013 roku

Procedura przyprowadzania i odbierania dzieci z Samorządowego Przedszkola nr 33 w Krakowie

Załącznik nr 1 do uchwały Rady Gminy Oświęcim Nr z dnia. Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie dla Gminy Oświęcim na lata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 IM. KS.

Przemoc w rodzinie - definicja ustawowa.

Transkrypt:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim ul. Namysłowska 28*46-081 Dobrzeń Wielki* tel./fax 77 4032550 lub 77 4696517 www.gops.dobrzwielki.pl Zarządzenie Nr 0131.7.2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim z dnia 05 maja 2014r. w sprawie wprowadzenia Procedury postępowania w przypadku konieczności zastosowania art.12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U z 2005r. Nr 180,poz.1493 z późn. zm.) Na podstawie 5 Statutu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim przyjętego przez Radę Gminy Dobrzeń Wielki nr XXXI/1.11/2004 dnia 27 października 2004r. zarządzam co następuje: 1.Wprowadzam Procedury postępowania w przypadku konieczności zastosowania art.12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie przez pracowników Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim, stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 2. Zobowiązuję pracowników do zapoznania się i stosowania niniejszych Procedur. 3.Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Kierownik Ośrodka mgr Barbara Lis

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014 z dnia 05 maja 2014r. Procedura postępowania w przypadku konieczności zastosowania art.12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie przez pracowników socjalnych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej (GOPS) w Dobrzeniu Wielkim 1.W razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik socjalny wykonujący obowiązki służbowe (tj. w godzinach swojej pracy i zgodnie z warunkami określonymi w umowie o pracę wynikającymi z Kodeksu Pracy) ma prawo odebrać dziecko z rodziny i umieścić je u innej nie zamieszkującej wspólnie osoby najbliższej ( osobą najbliższą jest: małżonek,wstępny, zstępny,rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu),w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej. Pracownik socjalny podczas przeprowadzonej interwencji sporządza protokół załącznik 2 2.Pracownik socjalny GOPS w Dobrzeniu Wielkim w trakcie wykonywania obowiązków służbowych rozpoznaje zagrożenie życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie: - jeżeli pracownik socjalny w czasie wykonywania swoich obowiązków służbowych stwierdzi bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia dziecka, związane z występowaniem w tej rodzinie przemocy w jakiejkolwiek formie, ma prawo zabrać dziecko z miejsca zdarzenia - informacje o fakcie przemocy w rodzinie mogą pochodzić również z innego źródła np. z informacji innych osób. Może to być również powiadomienie złożone przez policję w godzinach pracy Ośrodka. - przez przemoc w rodzinie- należy rozumieć jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste osób najbliższych w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność,w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą. 3.Pracownik socjalny GOPS w Dobrzeniu Wielkim wykonuje czynności związane z odebraniem dziecka wyłącznie przy asyście funkcjonariuszy Komisariatu Policji w Dobrzeniu Wielkim oraz przedstawiciela służby zdrowia: lekarza lub ratownika medycznego lub pielęgniarki. 4.W przypadku zdiagnozowania bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik wzywa na miejsce funkcjonariusza policji i przedstawiciela służby zdrowia. Wezwanie funkcjonariusza może mieć formę dowolną, np. zgłoszenie osobiste lub telefoniczne pod numery alarmowe: Policji - 997 lub 112 Komisariat Policji w Dobrzeniu Wielkim 77 4032490 Pogotowie ratunkowe 999

5. Pracownik socjalny zobowiązany jest wstrzymać się z podjęciem jakichkolwiek czynności do czasu przybycia na miejsce policji i przedstawiciela służby zdrowia. Rola policji przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny polega m.in. na zapewnieniu bezpieczeństwa osobistego uczestnikom tej czynności,czyli dziecku i pracownikowi socjalnemu oraz zapewnieniu pracownikowi socjalnemu i innym służbom (służba zdrowia) dostępu do miejsca wykonywania obowiązków służbowych i porządku w tym miejscu. 6. Pracownik socjalny GOPS wspólnie z funkcjonariuszem Komisariatu Policji w Dobrzeniu Wielkim i przedstawicielem służby zdrowia podejmuje decyzję w sprawie odebrania dziecka. Ocena sytuacji,w jakiej znalazło się dziecko,a zwłaszcza czy występuje bezpośrednie zagrożenie jego życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie, jest dokonywana kolegialnie. Każdy uczestnik prezentuje stanowisko zgodne z wykonywanym zawodem i wiedzą. 7. Policja na wezwanie pracownika socjalnego udziela pomocy w wykonywaniu czynności, między innymi ustala adres najbliższej osoby wspólnie niezamieszkującej, rodziny zastępczej lub placówki opiekuńczo wychowawczej, w której ma być umieszczone dziecko. 8. 1. Pracownik socjalny GOPS w Dobrzeniu Wielkim, funkcjonariusz policji poucza rodziców, opiekunów prawnych dziecka o prawie złożenia zażalenia do sądu opiekuńczego na podjętą decyzję o odebraniu dziecka. 2. Pouczenie o możliwości złożenia zażalenia w sytuacji odebrania dziecka, stanowi załącznik nr 3 do niniejszej procedury. Pouczenie wręcza się rodzicom/opiekunom prawnym. 9. Pracownik socjalny GOPS w Dobrzeniu Wielkim winien uzyskać na piśmie od przedstawiciela służby zdrowia informację o stanie zdrowia dziecka, stwierdzającą czy dziecko można umieścić u osoby najbliższej niezamieszkującej wspólnie, w rodzinie zastępczej, w placówce opiekuńczo- wychowawczej, czy też występuje konieczność przewiezienia dziecka do odpowiedniej placówki opieki zdrowotnej. 10. 1.Transport dziecka odbywa się w obecności pracownika socjalnego radiowozem lub wezwaną taksówką. W przypadku transportu dziecka taksówką nad bezpieczeństwem transportu dziecka czuwa przedstawiciel policji. 2. Koszty transportu taksówką ponosi Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wlk. 11. Fakt pozostawienia dziecka u osoby najbliższej niezamieszkującej wspólnie, w rodzinie zastępczej, w placówce opiekuńczo-wychowawczej musi zostać potwierdzony stosownym oświadczeniem - załącznik nr 4. 12.Pracownik socjalny GOPS o odebraniu dziecka ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia Sądu Rejonowego w Opolu ul. Ozimska 60a Wydział III Rodzinny, nie później niż w ciągu 24 godzin - załącznik nr 5. 13. Będący na miejscu pracownik socjalny sporządza szczegółową notatkę z przebiegu zdarzenia, którą przekazuje do Sądu Rejonowego w Opolu Wydział III Rodzinny oraz zażalenie rodziców/opiekunów dziecka. 14. Wykaz rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo wychowawczych zawiera załącznik nr 6. 15. Procedura postępowania w celu wykonania postanowienia sądu rodzinnego o umieszczeniu małoletniego w pieczy zastępczej załącznik nr 7.

Właściwość sądu opiekuńczego 15. Zgodnie z art.586 k.p.c. sądem opiekuńczym jest sąd rodzinny. Sąd rodzinny jest wydziałem sądu rejonowego ( art.12 1 pkt 3 lit. d ustawy Prawo o ustroju sądów powszechnych ( Dz.U. z 2001r. Nr 98,poz.1070 z późn. zm.), który rozpatruje m.in. sprawy należące do sądu opiekuńczego na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 10 czerwca 2010r. o zmianie cyt.. ustawy (Dz.U z 2010r. Nr 125,poz.842).Właściwość miejscową sądu opiekuńczego ustala się ze względu na miejsce zamieszkania dziecka art.569 1 k.p.c. Zgodnie z Kodeksem cywilnym miejscem zamieszkania dziecka jest miejsce zamieszkania jego rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej (art.26 1 k.c.).zaznaczyć jednak należy, iż nie zawsze pracownik socjalny będzie znał właściwy sąd opiekuńczy lub ze wzglądu na znaczną odległość będzie to utrudnione (przykładowo dziecko co do zasady mieszka z ojcem w Szczecinie, jednak przebywa z matką w Warszawie).W takiej sytuacji ze względu na znaczną odległość sądem właściwym nie będzie sąd zamieszkania, lecz pobytu dziecka (art.569 2 k.p.c.)w wypadku dużych sądów rejonowych (np. Sąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa) mogą funkcjonować dwa lub więcej wydziały do spraw rodzinnych i nieletnich. O ile sąd powinien sam skierować sprawę do właściwego wydziału, to często na stronach internetowych sądów rejonowych (np. http://lublin.sr.gov.pl/56) podane są dane umożliwiające właściwą identyfikację wydziału. 16.Uzasadnienie zawiadomienia powinno wskazywać okoliczności faktycznie uzasadniające decyzję o odebraniu dziecka (art.12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie). 17. W uzasadnieniu zawiadomienia powinno być również wskazane, dlaczego dziecko zostało umieszczone u konkretnej osoby lub w konkretnej placówce (art.12a ust.3 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 10 czerwca 2010r. o zmianie cyt. ustawy Dz. U z 2010r. Nr 125 poz.842).ma to znaczenie ze względu na ocenę przez sąd prawidłowości przeprowadzonego odebrania. Obowiązek podpisania zawiadomienia 18. Zawiadomienie powinno być podpisane przez osoby wskazane w art.12a ust.3 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie ( Dz.U z 2010r. Nr 125,poz.842, z późn. zm. ) z tego względu,iż biorą one udział w podjęciu decyzji o odebraniu dziecka, zawiadomienie sądu opiekuńczego zaś jego sformalizowanym wyrazem. Wymogi formalne zawiadomienia 19. Zgodnie z art.126 1 i 2 k.p.c. każde pismo procesowe powinno zawierać : Oznaczenie sądu,do którego jest skierowane,imię i nazwisko lub nazwę stron ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników Oznaczenie rodzaju pisma Osnowę wniosku lub oświadczenia oraz dowody na poparcie przytoczonych okoliczności Podpis strony albo jej przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika Wymienienie załączników

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014r. z dnia 05 maja 2014r. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim ul. Namysłowska 28*46-081 Dobrzeń Wielki* tel./fax 77 4032550 lub 77 4696517 www.gops.dobrzwielki.pl PROTOKÓŁ z przeprowadzonej interwencji w trakcie wykonywania obowiązków służbowych - rozpoznanie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie Sporządzony dnia przez p. Dot. (w sprawie) Treść: Protokół został sporządzony zgodnie z art. 67 i 68 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 267); (Imię i nazwisko, stanowisko służbowe) (podpis osoby z którą przeprowadzono rozmowę) (Imię i nazwisko, stanowisko służbowe) (podpis osoby z którą przeprowadzono rozmowę) (Imię i nazwisko, stanowisko służbowe)

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014 z dnia 05 maja 2014r. Pouczenie o możliwości złożenia zażalenia w sytuacji odebrania dziecka... (imię i nazwisko pracownika socjalnego lub funkcjonariusza policji)... (miejscowość, data, godzina) Pouczenie Pouczam Pana, Panią......, (imię i nazwisko przedstawiciela/li ustawowych dziecka lub opiekunów faktycznych) zam..., PESEL matki (nr i seria dokumentu) PESEL ojca (nr i seria dokumentu) że na czynność odebrania małoletniego dziecka... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) w dniu o godzinie z. (podać adres wykonania czynności) przysługuje prawo do złożenia do Sądu Rejonowego w Opolu Wydział III Rodzinny i Nieletnich, ul. Ozimska 60a, 45-356 Opole, zażalenia na dokonaną czynność odebrania dziecka. Uwaga: W zażaleniu można domagać się zbadania przez sąd zasadności i legalności odebrania dziecka oraz prawidłowości jego dokonania. Zażalenie można wnieść bezpośrednio do sądu lub za pośrednictwem pracownika socjalnego lub funkcjonariusza policji, którzy dokonali odebrania dziecka. W przypadku złożenia zażalenia za pośrednictwem pracownika socjalnego lub funkcjonariusza policji zażalenie podlega niezwłocznemu przekazaniu do sądu opiekuńczego.... (podpis osób wykonujących odebranie dziecka ) ) Zapoznałam/łem się z treścią pouczenia. (miejscowość, data)... (podpis/y osób/y pouczanej)

Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014 z dnia 05 maja 2014r. Oświadczenie o powierzeniu dziecka odebranego przez pracownika socjalnego Dobrzeń Wielki., godz.. (imię i nazwisko osoby, której powierzono dziecko) (adres)... (nazwa placówki lub seria i nr dowodu osobistego) Oświadczenie Oświadczam,że w dniu. o godz..... pracownik socjalny p.... w asyście ( imię i nazwisko pracownika socjalnego GOPS w Dobrzeniu Wielkim ) Policjanta Komisariatu Policji w Dobrzeniu Wielkim p...... (imię i nazwisko policjanta stopień służbowy) Przekazał pod moją opiekę,do czasu wydania przez sąd opiekuńczy orzeczenia w sprawie, małoletnie dziecko:... ur.... PESEL dziecka (czytelny podpis osoby odbierającej dziecko od pracownika socjalnego)

Załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014 z dnia 05 maja 2014r. Powiadomienie sądu o odebraniu dziecka... (miejscowość, data, godzina)... (imię i nazwisko pracownika socjalnego)... (nazwa jednostki, pieczęć) Sąd Rejonowy w Opolu Wydział III Rodzinny ul. Ozimska 60 a 45-356 Opole Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim zawiadamia, że w dniu o godz. w obecności: p.... pracownika socjalnego z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim p. funkcjonariusza policji z Komisariatu Policji w Dobrzeniu Wielkim p.... przedstawiciela ochrony zdrowia na podstawie art. 12a ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w związku ze stwierdzeniem zagrożenia życia/zdrowia wymienionych dzieci nastąpiło odebranie małoletniego/ich dziecka/ci:... ur.... (syn/córka)... ur.... (syn/córka)... ur.... (syn/córka) Małoletnie dziecko/ci przebywało/y pod adresem:

w obecności następujących osób: (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) Decyzja o odebraniu dzieci została podjęta w związku z następującymi okolicznościami:... ( informacje dotyczące okoliczności zdarzenia) Małoletni został/li umieszczony/ni: (należy podać informację, gdzie zostało umieszczone dziecko) Do niniejszej informacji dołączamy: kopię pouczenia rodziców/opiekunów; zażalenie rodziców/opiekunów na czynność odebrania dziecka*;... (inne dokumenty) (podpis osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 0137.7.2014 z dnia 05 maja 2014r. Wykaz rodzinnych domów dziecka i placówek mogących przyjąć do pieczy zastępczej odebrane dziecko 1. Zawodowa rodzina zastępcza o charakterze pogotowia rodzinnego dla dzieci do 3.r.życia: ul. Dworcowa 11 46-025 Jełowa tel. 77 4270115. Domy Dziecka: 1. Dom Dziecka ul. Nyska 18 46-070 Chmielowice tel. 77 4743901 2. Dom Dziecka ul. Opolska 56 46-045 Turawa tel. 77 4212022

Dobrzeń Wielki, Oświadczenie Oświadczam, iż zapoznałam się z Procedurami postępowania w przypadku konieczności zastosowania art.12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U z 2005r. Nr 180,poz.1493 z późn. zm.) (podpis pracownika socjalnego)