UCHWAŁA NR XIII/93/15 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 5 listopada 2015 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XVI/155/2015 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/62/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

Białystok, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/47/2015 RADY GMINY KLUKOWO. z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/134/15 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 26 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, OD NIERUCHOMOŚCI I LEŚNEGO IR-1 IN-1 IL-1

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XIII/114/2015 RADY GMINY PAWŁOWICE. z dnia 24 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

UCHWAŁA Nr 156/XIII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy podatkowych

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

Uchwała Nr Rady Gminy Mielec z dnia..

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

UCHWAŁA NR XV/75/2015 RADY GMINY ZŁAWIEŚ WIELKA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/118/15 RADY GMINY ŚWIERKLANIEC. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów informacji i deklaracji podatkowych

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

URZĄD GMINY POCZESNA, UL.WOLNOŚCI 2, POCZESNA

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

URZĄD GMINY POLSKA CEREKIEW Polska Cerekiew ul. Raciborska 4 tel. 077/ ug@polskacerekiew.pl

D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat. 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lok.

UCHWAŁA NR XIV/94/2015 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

INRL-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR IX/75/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r. nieruchomości, rolnego i leśnego

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ¹

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/642/13 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENIU POMORSKIM. z dnia 29 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXII/359/2012 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 27 listopada 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 2. Rok

DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

1. NIP Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VI/48/2015 Rady Gminy Dąbie z dnia 18 czerwca 2015 r. 2. Rok

1. Rok. 4. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własność 2. współwłasność. 1. posiadanie 2. współposiadanie 5. Rodzaj użytkowania:

Kraków, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/148/2015 RADY MIASTA NOWY TARG. z dnia 7 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XII/120/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 1 grudnia 2015 r.

2. Nr dokumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO. 3. Rok ÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLIX/695/2014 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XVI/104/2015 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 17 listopada 2015 r.

Jak prawidłowo wypełnić informację IN-1

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/93/15 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 5 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... PREZYDENTA MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

UCHWAŁA NR XIV/173/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/ 79/2015 RADY MIEJSKIEJ W PŁOTACH. z dnia 18 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/208/15 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 29 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek rolny

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 roku Nr 136, poz. 969 z późn. zm.)

Olsztyn, dnia 8 lutego 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA NR XXX/219/12 RADY MIEJSKIEJ W TOLKMICKU. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/56/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W KIETRZU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Urząd Miejski w Stroniu Śląskim, Stronie Śląskie, ul. Kościuszki 55 tel. 74/ fax. 74/

Lublin, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/53/2015 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR XI/ /2015 RADY MIEJSKIEJ W DZIERZGONIU z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

UCHWAŁA NR LXXXVIII/1314/13 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/229/2018 RADY GMINY CHYNÓW. z dnia 22 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY DR-1 A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/166/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

PL-LS Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXVII/222/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

z dnia 30 listopada 2004 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA Nr XV/99/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 338/2016 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO z dnia 20 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

UCHWAŁA NR XI/82/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO¹

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA NR X/93/15 RADY MASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ z dnia 5 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących wymiaru i poboru podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz. 1515 t.j.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 t.j. ze zmianami), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 t. j. ze zmianami) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 20 października 2002 roku o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 t.j. ze zmianami) uchwala się co następuje: 1. Określa się wzory formularzy dotyczących wymiaru i poboru podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego, które stanowią załączniki od nr 1 do nr 6 niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Kostrzyn nad Odrą. 3. Uchyla się Uchwałę Nr /22/02 Rady Miejskiej Kostrzyna z dnia 12 grudnia 2002 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących wymiaru i poboru podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Miasta Marek Tatarewicz d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 1

1. dentyfikator Podatkowy składającego deklarację... DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 5 listopada 2015 r. na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz.613 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. BURMSTRZ MASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ Adres 66-470 KOSTRZYN NAD ODRĄ ul. Graniczna 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od... 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku od... 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą (ogłoszona w Dz. Urz. Woj. Lub. w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł,gr Kwota podatku d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 2

D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 21. bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków... m 2 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami 24. powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych... ha 3. pozostałych gruntów 27. 22. 25. 28. 23. 26. 29. 34.... m 2 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, 30. 31. 32. usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od... m 2 dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe). 1. mieszkalnych - ogółem 33. 35.... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 36.... m 2 37. 38. - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... m 2 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń, ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. Od pozostałych budynków lub ich części - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m. 39.... m 2... m 2... m 2 42.... m 2... m 2... m 2 45.... m 2... m 2... m 2 48.... m 2... m 2... m 2 40. 43. 46. 49. 41. 44. 47. 50. a/ od budynków gospodarczych - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m. b/ od garaży...m 2... m 2...m 2......m 2.................. d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 3

c/ od garaży, w których przechowywane są samochody i wózki inwalidzkie... m 2...... D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych z dokładnością do 1 zł) 51. 52.... 53. E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych złotych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 54.... G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 55. mię 56. Nazwisko 57. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 58. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 59. adres e-mail osoby wypełniającej deklarację 60. numer telefonu osoby wypełniającej deklarację H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 61. Uwagi organu podatkowego 62. dentyfikator przyjmującego formularz 63. Data i podpis przyjmującego formularz Naliczony podatek należy przekazać na ustalony Podatnikowi indywidualny numer rachunku bankowego albo na konto podstawowe Urzędu Miasta Gospodarczym Banku Spółdzielczym w Barlinku nr 70 8355 0009 0024 2963 2000 0002. POUCZENE: W przypadku nie wykonania w całości lub części zadeklarowanego zobowiązania podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.). d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 4

N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC 1. Rok na... Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 5 listopada 2015 r. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 2. Burmistrz Miasta Kostrzyn nad Odrą 66-470 Kostrzyn nad Odrą, ul. Graniczna 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE PODATNKÓW 3. Nazwisko 7. Nazwisko 4. mię 8. mię 5. PESEL 9. PESEL 6. miona rodziców 10. miona rodziców B.2 ADRES ZAMESZKANA 11. Kraj 12. Województwo 17. Kraj 18. Województwo 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 21. Ulica 22. Numer domu/numer lokalu B.3 ADRES DO KORESPONDENCJ 23. Województwo 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Ulica 28. Numer domu/numer lokalu C. DANE O NERUCHOMOŚC 29. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 30. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 31. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 32. Okoliczność uzasadniająca powstanie obowiązku podatkowego 33. Data 1) Nr aktu notarialnego 2) Nr umowy dzierżawy 3) Nr umowy kupna-sprzedaży 4) Powstanie nowego budynku (zakończenie budowy albo rozpoczęcie użytkowania) 5) Zmiana klasy gruntu w ewidencji gruntów D. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 33. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 5

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) E.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 34.... m 2 35.... ha 3. pozostałych gruntów 36.... m 2 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 37.... m 2 E.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.) 1. mieszkalnych - ogółem 38.... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m... m 2 - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. od pozostałych budynków lub ich części z tym że : a/ od pozostałych budynków gospodarczych b/ od garaży c/ od garaży, w których przechowywane są samochody i wózki inwalidzkie... m 2 39.... m 2... m 2... m 2 40.... m 2... m 2... m 2 41.... m 2... m 2... m 2 42.... m 2...m 2... m 2...m 2 E.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 43....,... d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 6

F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 44. mię 45. Nazwisko 46. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 47. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 48. Uwagi organu podatkowego 48. dentyfikator przyjmującego formularz 49. Data i podpis przyjmującego formularz d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 7

1. dentyfikator Podatkowy składającego deklarację... DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 5 listopada 2015 r. na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. BURMSTRZ MASTA KOSTRZYNA Adres Kostrzyn nad Odrą, ul. Graniczna 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. Współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 8

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Liczba hektarów przeliczeniowych Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł,gr Wymiar podatku rolnego Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 9

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz Naliczony podatek należy przekazać na konto Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą w Gospodarczym Banku Spółdzielczym w Barlinku Oddział w Kostrzynie nad Odrą nr 70 8355 0009 0024 2963 2000 0002 POUCZENE: W przypadku nie wykonania w całości lub części zadeklarowanego zob. podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz.1619 ze zm.) d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 10

1. dentyfikator Podatkowy składającego informację... R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 5 listopada 2015 r. na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz.1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. BURMSTRZ MASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ Adres.66-470 Kostrzyn nad Odrą, ul. Graniczna 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty rolne zabudowane a Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 11

b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Razem b a b z Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a z E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 12

1. dentyfikator Podatkowy składającego deklarację... DL-1 z dnia 5 listopada 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Rok na... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz.465 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3.BURMSTRZ MASTA KOSTRZYNA Adres Kostrzyn nad Odrą, ul. Graniczna 2 Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz 7. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 13

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek (rubr. 2 x rubr. 3) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 3. Razem (wiersze 1 i 2 po zaokrągleniu do pełnych złotych) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Naliczony podatek należy przekazać na konto Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą w Gospodarczym Banku Spółdzielczym w Barlinku nr 70 8355 0009 0024 2963 2000 0002 POUCZENE: W przypadku nie wykonania w całości lub części zadeklarowanego zob. podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.). d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 14

1 dentyfikator Podatkowy składającego informację... Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr X/93/15 Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 5 listopada 2015 r. L-1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 października 2002 roku o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 t.j. ze zmianami) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. BURMSTRZ MASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ Adres Kostrzyn nad Odrą, ul. Graniczna 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. Współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 15

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych 1 2 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 3. Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz d: 5C9201AD-61D6-4505-A4C6-8A8AD266F00E. Uchwalony Strona 16