Nr postępowania: ZS4.PN.26.4.2017 FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1 do SIWZ Zespół Szkół Nr 4 w Tomaszowie Lubelskim ul. Żwirki i Wigury 7 Nazwa wykonawcy/konsorcjum: Adres wykonawcy: Adres do korespondencji: Adres poczty elektronicznej: Telefon: Faks: NIP: REGON: Ja niżej podpisany(a),... działając w imieniu i na rzecz... Przystępując do postępowania o udzielenie publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa mineralnych dla Zespołu Szkół Nr 4 w Tomaszowie Lubelskim, ul. Żwirki i Wigury 7, 22-600 Tomaszów Lubelski na potrzeby gospodarstwa rolnego Zatyle. oznaczonego numerem sprawy ZS4.PN.26.4.2017 oświadczam, że oferujemy wykonanie wskazanego poniżej przedmiotu w cenie:
CZĘŚĆ NR 1: 1. Nawóz wieloskładnikowy Jara Mila o zawartości N (16%) P (16%) K (16%) Nazwa : za 1 35 ton Oferowany termin dostawy: dni (Zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków, dopuszczalny termin dostawy wynosi odpowiednio: 7 lub 14 dni od dnia wysłania przez zamawiającego potwierdzenia ). 2
CZĘŚĆ NR 2: 1. Nawóz wieloskładnikowy Polifoska o zawartości N (6%) P (20%) K (30%) Nazwa : za 1 12 ton Oferowany termin dostawy:.dni (Zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków, dopuszczalny termin dostawy wynosi odpowiednio: 7 lub 14 dni od dnia wysłania przez zamawiającego potwierdzenia ). 3
CZĘŚĆ NR 3: 1. Nawóz mineralny Saletra am o zawartości N ( 34 %) Nazwa : za 1 16 ton Oferowany termin dostawy:.. dni (Zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków, dopuszczalny termin dostawy wynosi odpowiednio: 7 lub 14 dni od dnia wysłania przez zamawiającego potwierdzenia ). 4
CZĘŚĆ NR 4: 1. Nawóz wieloskładnikowy Saletrosan o zawartości N (26 %) S (13 %) Nazwa : za 1 6 ton 5
Oferowany termin dostawy:..dni (Zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków, dopuszczalny termin dostawy wynosi odpowiednio: 7 lub 14 dni od dnia wysłania przez zamawiającego potwierdzenia ). CZĘŚĆ NR 5: 1. Nawóz mineralny Saletrzak N (27%) Nazwa : za 1 5 ton 6
Oferowany termin dostawy: dni (Zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków, dopuszczalny termin dostawy wynosi odpowiednio: 7 lub 14 dni od dnia wysłania przez zamawiającego potwierdzenia ). Oświadczamy, że: Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania i realizacji przyszłego świadczenia umownego. Oświadczam, że oferujemy produkty zgodne z wymaganiami zamawiającego przedstawionymi w opisie przedmiotu. Powierzone nam zamówienie stanowiące przedmiot wykonamy w terminie wskazanym w SIWZ oraz niniejszej ofercie. Akceptujemy opisane w załączniku nr 3 do SIWZ (projekt umowy) zasady rozliczeń za zrealizowane dostawy. W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych w projekcie umowy przedstawionej w załączniku nr 3 do SIWZ (projekt umowy), Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków. Zamówienie wykonamy sami/z udziałem podwykonawców (zakres podwykonawstwa:.) (wskazać właściwe). (nazwa firmy, adres zaangażowanej do realizacji w ramach przedmiotowego wskazać zgodnie z art. 36 ust. 1 ustawy Pzp) Oświadczam, iż złożono ofertę, której wybór prowadzi/nie prowadzi (wskazać właściwe) do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku VAT. :.. (wskazać, jeśli wybór prowadzi/nie prowadzi (wskazać właściwe) do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku VAT. Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem:.... (Należy zaznaczyć właściwe). osób umocowanych do reprezentacji Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby umocowanej do podpisania oferty: Podstawa umocowania do podpisania oferty: (Wskazać dokument z którego wynika umocowanie do reprezentowania Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu, np. pełnomocnictwo, informacje wynikające z dokumentów rejestrowych KRS, CEDiG, inne) Imię i nazwisko osoby podpisującej umowę ze strony Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację umowy:. Dane kontaktowe do osoby odpowiedzialnej za realizację umowy, tj. Nr telefonu, Nr fax, e-mail: 7
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: Nazwisko, imię... Telefon :... Fax :... Zakres: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:. Inne informacje Wykonawcy:........, dn.. (miejscowość, data) Imiona i nazwiska osób do reprezentowania Wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy 8