Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz. 1718. OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 18 listopada 2014 r.

Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r.

WNIOSEK. pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu. niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Projekt z dnia 02 września 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia.2011 r.

Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz. 2027

z dnia 2017 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 9 lipca 2010 r.

WZÓR. Wniosek o przyznanie świadczeń

Warszawa, dnia 30 stycznia 2015 r. Poz. 167 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2015 r.

Warszawa, dnia 6 października 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej 1) z dnia 15 września 2017 r.

Warszawa, dnia 20 listopada 2013 r. Poz. 1349

Warszawa, dnia 3 listopada 2017 r. Poz. 2041

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 10 listopada 2011 r.

Dz.U zm. Dz.U (Dz. U. z dnia 9 lipca 2010 r.)

Dz.U Nr 1 poz. 1. USTAWA z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy

o możliwości uzyskania bezzwrotnej pomocy ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Warszawa, dnia 30 stycznia 2015 r. Poz. 167 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2015 r.

USTAWA. z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy. (tekst jednolity) Rozdział 1.

Dz.U Nr 1 poz. 1. USTAWA z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy

AKTY PRAWNE BĘDĄCE PODSTAWĄ UZYSKANIA POMOCY FINANSOWEJ NA RZECZ OCHRONY MIEJSC PRACY ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

USTAWA z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy. Rozdział 1 Przepisy ogólne

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz obwieszczenie Ministra pracy i polityki społecznej. z dnia 30 kwietnia 2013 r.

Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

USTAWA z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy. (tekst jednolity) Rozdział 1 Przepisy ogólne

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

Poradnik przedsiębiorcy 7. Ubezpieczenia społeczne i zdrowotne

... pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

Warszawa, dnia 3 lipca 2018 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 8 czerwca 2018 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

I N F O R M A T O R. Kielce, lipiec 2016 r.

Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. Poz. 865 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2014 r.

Wniosek o przyznanie świadczeń

Warszawa, dnia 21 sierpnia 2017 r. Poz. 1557

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Warszawa, dnia 19 maja 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE Ministra Pracy i polityki Społecznej. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2011 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Jak zgłosić i rozliczyć składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne za zatrudnione osoby. POZNAŃ, 25 KWIETNIA 2013r

Warszawa, dnia 30 stycznia 2015 r. Poz. 168 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2015 r.

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Warszawa, dnia 13 stycznia 2014 r. Poz. 53 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 16 września 2013 r.

Warszawa, dnia 25 lipca 2018 r. Poz. 1433

Warszawa, dnia 22 czerwca 2018 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 8 czerwca 2018 r.

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne

Warszawa, dnia 27 czerwca 2014 r. Poz. 853 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

2.1 Składki na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, FP, FGŚP i FEP

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

W N I O S E K O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Warszawa, dnia 30 stycznia 2013 r. Poz. 143 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 21 grudnia 2012 r.

I. SYSTEM UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH... str. 8

Warszawa, dnia 13 stycznia 2014 r. Poz. 53

Warszawa, dnia 22 stycznia 2018 r. Poz. 174 OBWIESZCZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 3 stycznia 2018 r.

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

Warszawa, luty 2015 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH w ramach Projektu

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

2.3 Kalkulacja wynagrodzenia od brutto do netto

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 21 stycznia 2015 r. Poz. 102 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 12 grudnia 2014 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH w ramach Projektu

projekt z dnia 18 października 2017 r. U S T A W A o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw

Dziennik Ustaw 3 Poz z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy 1)

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Warszawa, dnia 4 września 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 7 lipca 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 13 grudnia 2007 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Zgodnie z art kodeksu karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na

Rozpoczynasz prowadzenie

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego

REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIÓW w ramach projektu RPLD /16 "Bądź aktywny nie wykluczaj swoich szans!"

Warszawa, dnia 20 listopada 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 14 listopada 2013 r.

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Warszawa, dnia 27 lipca 2016 r. Poz. 1119

PROTOKÓŁ KONTROLI. Kontrolę przeprowadził inspektor kontroli Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.

W N I O S E K o organizowanie prac interwencyjnych przez pracodawców, do których nie mają zastosowania przepisy o pomocy publicznej.

Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 974

Warszawa, dnia 25 października 2016 r. Poz. 1758

Warszawa, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz. 1245

ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY 1) / INFORMACJA 2) *) O DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO. Znak:

Warszawa, dnia 5 marca 2014 r. Poz. 272 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 24 stycznia 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia 1 w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

Warszawa, dnia 30 lipca 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE. z dnia 7 lipca 2015 r.

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Zarządzenie Nr 23/2013. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu. z dnia 27 maja 2013 roku

REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIÓW. w ramach projektu RPDS /16. "Zawodowa odnowa! Aktywizacja osób 50+"

Rejestracja firmy i obowiązki przedsiębiorcy

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

JAK ZAŁOŻYĆ WŁASNĄ FIRMĘ? Zasady podlegania ubezpieczeniom i opłacania składek. POZNAŃ, 24 KWIETNIA 2013R.

Warszawa, dnia 1 września 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 6 sierpnia 2014 r.

Transkrypt:

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz. 1718 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 261, poz. 1560), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 listopada 2013 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 1484). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 listopada 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 1484), który stanowi: 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

Dziennik Ustaw 2 Poz. 1718 Załącznik do obwieszczenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 listopada 2014 r. (poz. 1718) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, 598 i 923) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej ustawą ; 2) tryb: a) składania wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy, b) przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej Funduszem. 2. Ustala się wzory: 1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, zwanego dalej wnioskiem pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, zwanego dalej wnioskiem pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. 3. 1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się: 1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości; 2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. 3. Marszałek województwa występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, zwanej dalej CEIDG, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy. 4. Marszałek województwa zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych. 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej praca, na podstawie 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1260).

Dziennik Ustaw 3 Poz. 1718 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy; 2) 2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami; 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia; 4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG; 5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP; 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. 3. Marszałek województwa przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w oświadczeniach pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia. 5. Marszałek województwa dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz przekazuje świadczenia alimentacyjne. 6. Na żądanie marszałka województwa wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. 7. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów lub osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu. 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. 3) 2) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 listopada 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 1484), które weszło w życie z dniem 10 grudnia 2014 r. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 119, poz. 805), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art. 70 pkt 2 i art. 123 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej Dziennik Ustaw 4 z dnia 17 listopada 2011 r. Poz. 1718 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. Załącznik nr 1 Załącznik nr 1...... (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data)......... (adres pracownika)... (numer PESEL pracownika) Marszałek województwa... 1) WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej Funduszem, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości 2)... zł (słownie:...) (podać łączną kwotę) z tytułu... za okres... i przekazanie zaliczki: 1) przelewem na rachunek bankowy numer:...... (nazwa banku) albo 2) przekazem pocztowym na adres:... 1. Nazwa i adres pracodawcy...... 2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń... 3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi 3)..., w tym: wynagrodzenie: za I miesiąc... rok:... kwota:... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby... zł w okresie od... do...) za II miesiąc... rok:... kwota:... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby... zł w okresie od... do...) za III miesiąc... rok:... kwota:... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby... zł w okresie od... do...). 4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

Dziennik Ustaw 5 Poz. 1718 5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym. 6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)* ) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.). 7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku* ) ciążą/nie ciążą* ) potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502). 8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy. 9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa 1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. 11. Do wniosku dołączam: informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie):...... wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. *) Niewłaściwe skreślić. Objaśnienia: 1) 2) 3)... (data i podpis pracownika) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy. Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. (Wypełnia marszałek województwa) I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień... II. *) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz..., (imię i nazwisko osoby uprawnionej) zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres... III. *) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę:... zł (słownie złotych...), w tym: kwotę zaliczki brutto:... zł (słownie złotych...), kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy:... zł (słownie złotych...)....... Główny księgowy Marszałek województwa (data i podpis) (data i podpis)

Dziennik Ustaw 6 Poz. 1718 IV. *) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III:... zł: 1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:... zł, w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:... zł, b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:... zł, c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy)... zł: ze środków pracownika... %, w kwocie... zł, składka emerytalna... %, w kwocie... zł, składka rentowa... %, w kwocie... zł, składka chorobowa... %, w kwocie... zł, ze środków pracodawcy... %, w kwocie... zł: składka emerytalna... %, w kwocie... zł, składka rentowa... %, w kwocie... zł, składka wypadkowa... % **), w kwocie... zł; 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki... zł: kwota potrącana od podatku dochodowego (... %) ***)... zł, kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego ****)... %,... zł, b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych... zł; 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku... zł, b) kwota naliczonego podatku... zł, w tym wynagrodzenie płatnika (. %) kwota... zł, c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego... zł Urząd Skarbowy w.... V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych... zł VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty... zł przekazana wnioskodawcy: 1) przelewem na rachunek bankowy numer:...... (nazwa banku) w dniu... albo 2) przekazem pocztowym na adres:...... potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu:...; 3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu:... na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w......; 4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu:..., na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w......; 5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu:..., na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w....... VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku....... (data) (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

Dziennik Ustaw 7 Poz. 1718 Objaśnienia: *) **) ***) ****) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio: przepis art. 12a ustawy, a także: przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek. Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.). Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Dziennik Ustaw 8 Poz. 1718 Załącznik nr 2 4) Załącznik nr 2 4)......... (miejscowość, data)...... (oznaczenie wnioskodawcy 1) ) Marszałek województwa... 2) WNIOSEK pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej Funduszem, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości 3)... zł (słownie złotych:...) (podać łączną kwotę brutto) dla... pracowników. (liczba) I. Oświadczam, że w dniu... został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy... (nazwa) II. Do wniosku dołączam: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy; 2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami; 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia; 4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG; 5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP; 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. III. IV. WZÓR Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa 2) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.... (czytelny podpis wnioskodawcy) Objaśnienia: 1) 2) 3) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy. Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy. 4) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 4) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.