WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI.. Włoszczowa..... (oznaczenie przedsiębiorcy nazwa).. Starosta Włoszczowski.. ul. Wiśniowa 10 (siedziba przedsiębiorcy adres) 29-100 Włoszczowa.. (Numer w rejestrze przedsiębiorców) Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć właściwy kwadrat). Osób rzeczy na okres...(wpisać okres od 2 do 50 lat), który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów poszczególnych rodzajów) autobus Rodzaj pojazdu samochód cięŝarowy powyŝej 3,5 t. d.m.c. Liczba pojazdów zespół pojazdów powyŝej 3,5 t. d.m.c. ciągnik samochodowy samochód specjalny Wnioskuje o wydanie następującej ilości wypisów z Licencji: sztuk Do wniosku dołączam: 1. Oświadczenie przedsiębiorcy, Ŝe spełnia warunki określone w art. 3 ust. 1 lit. a, związane z wymogiem posiadania siedziby, o której mowa w art. 5 lit. a oraz bazy eksploatacyjnej, o której mowa w art. 5 lit. c Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009 (załącznik nr 1); 2. Oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, Ŝe spełnia warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009 oraz wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 3 ust. 1 lit. b w/w rozporządzenia (załącznik nr 2 i nr 3); 3. Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, Ŝe spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 3 ust. 1 lit. b Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009 (załącznik nr 4 i nr 5); 4. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców oraz oświadczenie przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy spełniających warunki wymagane w ustawie o transporcie drogowym, ustawie prawo o ruchu drogowym oraz innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców (załącznik nr 6); 5. Wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych (potwierdzonych za zgodność z oryginałami przez wnioskodawcę), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów równieŝ dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania nimi (załącznik nr 7); 6. Kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie transportem drogowym;
7. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009 (tj. posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego); 8. Dowód wpłaty za udzielenie licencji; 9. Pełnomocnictwo/upowaŜnienie (tylko w razie reprezentacji przez pełnomocnika) opłata skarbowa od jednego pełnomocnictwa/upowaŝnienia 17,00 zł... (czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 1 Ja niŝej podpisany(-a)......, zamieszkały(-a)....., (adres zamieszkania) oświadczam Ŝe: a) siedziba przedsiębiorstwa znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności: dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane w nw. rozporządzeniu; adres siedziby: b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem, który został zarejestrowany lub w inny sposób wprowadzony do ruchu zgodnie z przepisami obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem z innego tytułu, np. na podstawie umowy najmu z opcją zakupu, umowy najmu lub umowy leasingu; c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy uŝyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a takŝe odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, adres bazy eksploatacyjnej:.. (podstawa prawna: Artykuł 5 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) OŚWIADCZAM, śe JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Niniejsze oświadczenie zostało złoŝone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... (czytelny podpis przedsiębiorcy)
Załącznik nr 2 Ja/My niŝej podpisany(-i):...,..., wyznaczam/(-my) zarządzającego transportem.. (data i miejsce urodzenia) Numer certyfikatu:. jednocześnie oświadczam/(-my), Ŝe ww. osoba spełnia następujące wymagania: a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa; b) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem: jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeŝeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą*); c) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty; d) cieszy się dobrą reputacją. (podstawa prawna: Artykuł 4 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) OŚWIADCZAM, śe JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Niniejsze oświadczenie zostało złoŝone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego. * niepotrzebne skreślić... (czytelny podpis/-y przedsiębiorcy)
Załącznik nr 3 Ja/My niŝej podpisany(-i):......,......, wyznaczam/(-my) zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:.... (data i miejsce urodzenia) Numer certyfikatu:. jednocześnie oświadczam/(-my), Ŝe ww. osoba spełnia następujące wymagania: a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty; b) jest uprawniony na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, która określa zadania wykonywane w sposób rzeczywisty i ciągły oraz precyzuje zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem; c) cieszy się dobrą reputacją. (podstawa prawna: Artykuł 4 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) OŚWIADCZAM, śe JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Niniejsze oświadczenie zostało złoŝone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... (czytelny podpis/-y przedsiębiorcy)
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI - przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą*/ członków organu zarządzającego osoby prawnej*/ osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową* Ja niŝej podpisany/a. zamieszkały. (adres zamieszkania) Numer w ewidencji działalności gospodarczej albo rejestrze przedsiębiorców Numer identyfikacji podatkowej NIP.. Numer PESEL:... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i oświadczam, Ŝe spełniam wymóg dobrej reputacji tzn: 1. nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu; 2. nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Pouczenie - ustawa o transporcie drogowym Art. 8. 3a. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań....... (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 Ja niŝej podpisany(-a):......, zamieszkały(-a) oświadczam Ŝe:..., (adres zamieszkania) a) spełniam wymóg dobrej reputacji wynikający z art. 6 ust. 1b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51); b) nie byłem/(-am) karany (-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa wymienione w ww. artykule. OŚWIADCZAM, śe JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Niniejsze oświadczenie zostało złoŝone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... (czytelny podpis przedsiębiorcy/zarządzającego transportem)
Załącznik nr 6...... (oznaczenie przedsiębiorcy)...... ( siedziba przedsiębiorcy adres) Ja niŝej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r.-kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe: 1) wykonujący przewozy i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a takŝe inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.- Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a takŝe nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku.* 2) osobiście wykonuję przewozy i spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.- Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a takŝe nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku.*... (czytelny podpis/-y przedsiębiorcy) * niepotrzebne skreślić (w przypadku, gdy przedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców jak i jednocześnie osobiście wykonuje przewozy, winien złoŝyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami)
Załącznik nr 7 Wykaz pojazdów samochodowych Lp. Marka i rodzaj pojazdu Numer rejestracyjny 1 2 3...... (czytelny podpis przedsiębiorcy)