J WNIOSEK dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)......... Pełna nazwa firmy przedsiębiorcy...... Adres siedziby lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy NIP... Przedsiębiorca jest zamieszczony (wpisać CEIDG lub podać nr wpisu w KRS)...... Tel. kontaktowy Fax... Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 Rodzaj i liczba pojazdów pozostających w dyspozycji przedsiębiorcy, przeznaczonych do wykonywania transportu drogowego: (wpisać liczbę pojazdów właściwego rodzaju) Rodzaj pojazdu Liczba Dane osoby zarządzającej transportem osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: (zaznaczyć właściwy kwadrat) Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr certyfikatu Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) udzielenie zezwolenia zmianę ZEZWOLENIA Nr... z powodu:... wydanie wtórnika ZEZWOLENIA Nr... z powodu:... przeniesienie uprawnień wynikających z ZEZWOLENIA Nr... z powodu:...... Wnioskowana ilość wypisów z zezwolenia:... szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr... na pojazd niezgłoszony we wniosku o jego wydanie w ilości... szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr... z powodu:...... Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza.... Czytelny podpis przedsiębiorcy
I. MIEJSCE NA DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU... Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU - ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) oświadczenie osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie, złoŝone na formularzu WKIII/J/1 wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby lub oświadczenie osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem, złoŝone na formularzu WKIII/J/2 wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby dokumenty wymienione w art. 7 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009, potwierdzające posiadanie przez przedsiębiorcę odpowiedniej zdolności finansowej, a mianowicie: roczne sprawozdanie finansowe, poświadczone przez audytora lub odpowiednio upowaŝnioną osobę wykazujące, Ŝe przedsiębiorca co roku dysponuje kapitałem i rezerwami o wartości co najmniej 9.000 euro w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu i 5.000 euro na kaŝdy dodatkowy wykorzystywany pojazd lub gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych, składających solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo na wyŝej wymienione kwoty (w przypadku przedsiębiorcy, który nie jest obowiązany na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości Dz. U. z 2013r. poz. 330 do sporządzenia rocznego sprawozdania finansowego) oświadczenie przedsiębiorcy dotyczące bazy eksploatacyjnej, złoŝone na formularzu WKIII/J/3 oświadczenie przedsiębiorcy dotyczące kierowców i osób wykonujących przewozy na rzecz przedsiębiorcy, złoŝone na formularzu WKIII/J/4 informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca przedsiębiorcy informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem oświadczenie przedsiębiorcy o niekaralności, złoŝone na formularzu WKIII/J/5 oświadczenie o niekaralności osoby zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem, złoŝone na formularzu WKIII/J/5 wykaz pojazdów samochodowych, złoŝony na formularzu WKIII/J/6 wyszczególnienie zmian w wykazie pojazdów samochodowych, złoŝone na formularzu WKIII/J/7 dotychczas uŝywane zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego wraz z wypisami oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŝone na formularzu WKIII/J/8 dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości... zł dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości... zł II. ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŝej) przyjęto w dniu... Ilość dokumentów załączonych do wniosku... szt. Wniosek zaewidencjonowano w rejestrze pod pozycją Podpis i pieczątka pracownika urzędu
J/1 PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem. Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie składane jest przez osobę zarządzającą transportem w przedsiębiorstwie.
J/2 PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, a mianowicie w charakterze zarządzającego transportem kieruję operacjami transportowymi nie więcej niŝ czterech róŝnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niŝ 50 pojazdów. Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie składane jest przez osobę uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie.
J/3 PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe dysponuję bazą eksploatacyjną, zlokalizowaną pod niŝej wymienionym adresem:...... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.
J/4 PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Zamierzam zatrudnić kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Zatrudniam kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Współpracuję z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Objaśnienia 1. Składający oświadczenie zaznacza kwadrat / kwadraty obok właściwej treści i potwierdza ją czytelnym podpisem w miejscu do tego wskazanym. 2. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.
J/5 PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe nie jestem karany/a za powaŝne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpowaŝniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą oraz przez osobę zarządzającą transportem lub osobę uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem.
J/6 Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia... dotyczącego zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat) Str.... Lp. Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem...... Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy
J/7 WYSZCZEGÓLNIENIE ZMIAN W WYKAZIE POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (wypełnić właściwą tabelę i podpisać w miejscu do tego wskazanym) Wpisano do wykazu następujące kolejne pojazdy: Numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu... Czytelny podpis przedsiębiorcy Wykreślono z wykazu następujące pojazdy: Numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego utratę prawa do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu... Czytelny podpis przedsiębiorcy Dokonano n/w zmian w wykazie pojazdów z uwagi na zmianę tytułu prawnego do dysponowania pojazdem: Dotychczasowy numer rejestracyjny Aktualny numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu... Czytelny podpis przedsiębiorcy
J/8... PESEL / data urodzenia* Ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.