Cieśń kanału. nadgarstka

Cieśń kanału nadgarstka Cieśń kanału nadgarstka (CKN) jest najczęstszą chorobą ludzkich rąk. Jest mononeuropatią z ucisku i według różnych statystyk dotyczy od 1 do 14% populacji dorosłych ludzi. ANATOMIA Kanał nadgarstka jest włóknisto-kostnym tunelem, zbudowanym z kości i więzadeł nadgarstka, tworzących przyśrodkową, boczną i tylną ścianę oraz ze ściany przedniej uformowanej przez więzadło poprzeczne nadgarstka i troczek zginaczy. Powięź przedramienia przechodzi w więzadło poprzeczne nadgarstka, które jest oddzielone od rozcięgna przez warstwę tkanki tłuszczowej. Grubość troczka zginaczy nad kanałem nadgarstka jest 10 razy większa niż powięzi przedramienia. Wewnątrz kanału nadgarstka przebiega nerw pośrodkowy wraz z dziewięcioma ścięgnami zginaczami do palców I V. Nerw pośrodkowy dzieli się w okolicach dystalnego końca troczka na 3 nerwy dłoniowe wspólne i gałąź wsteczną ruchową do mięśni kłębu. Bezpośrednią przyczyną powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk nerwu pośrodkowego, jego niedokrwienie i w rezultacie upośledzenie funkcji nerwu. Najczęstsze przyczyny powstawania objawów składających się na ZCN to: 1. Stany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nadgarstka (np. w wyniku przeciążenia spowodowanego wykonywaną pracą bądź aktywnością fizyczną stale utrzymywane zgięcie grzbietowe podczas wykonywania pracy, nieprawidłowe pozycje wyjściowe podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych, uprawiania dyscyplin sportowych przeciążających nadgarstek, np. jazda na rowerze). 2. Współistnienie dyskopatii szyjnej. U 74% chorych obie te patologie wysterują równocześnie. Prawdopodobnie nerw musi być wstępnie uciśnięty na poziomie kręgosłupa szyjnego, by osłabiony rozwinął się w chorobę obwodową stwierdzono, że ucisk nerwu w odcinku proksymalnym może predysponować do pojawienia się objawów neuropatii uciskowej w odcinku dystalnym oraz że dwa miejsca ucisku, z których każde samo z siebie nie mogłoby dawać objawów, w połączeniu powodują wystąpienie objawów zespołu uciskowego. Fenomen ten nazwano double crush syndrome. 3. Współistniejące schorzenia, takie jak: sarkoidoza, berolioza, bruceloza, różyczka, błonnica, HIV, cukrzyca, amyloidoza, ciąża, niedobory witamin B1, B6, B12, E lub PP. 4. Urazy złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej (wylew krwi w obręb ograniczonej przestrzeni jaką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia ww. okolicy). Pojawiają się charakterystyczne objawy choroby: drętwienie, mrowienie i ból palców, głównie kciuka i palca wskazującego, nadwrażliwość na chłód. Ból nasila się nocą, budzi ze snu. Często promieniuje do ręki i karku, podobnie jak w dyskopatii kręgów szyjnych. Potem następuje osłabienie mięśni dłoni (zanik zginacza krótkiego kciuka, odwodziciel krótki kciuka). Trudno ją zacisnąć w pięść, uchwycić uszko filiżanki lub kubka. GŁÓWNE CZYNNKI RYZYKA Wiek powyżej 40 lat Płeć żeńska Podwyższony wskaźnik BMI Wykonywanie pracy wymagającej powtarzających się ruchów w nadgarstku (głównie zgięcia grzbietowego oraz supinacji) Niektóre choroby ogólnoustrojowe Urazy Miejscowe stany zapalne Palenie tytoniu RÓŻNICOWANE: Dyskopatia szyjna (nie wyklucza ist- 42

zdj. 1 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu grzbietowym ręki w nadgarstku w czasie do 1 minuty zdj. 2 ucisk nad nerwem pośrodkowym wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego po uciśnięciu palcem badanego okolicy bruzdy zgięciowej nadgarstka nad nerwem pośrodkowym w czasie 1 minuty zdj. 3 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu grzbietowym ręki w nadgarstku wzmocnionym zgięciem palca 2. w czasie do 1 minuty zdj. 4 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu dłoniowym ręki w nadgarstku w czasie do 1 minuty zdj. 5 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu dłoniowym ręki w nadgarstku wzmocniony uciskiem palcem badanego okolicy bruzdy zgięciowej nadgarstka nad nerwem pośrodkowym w czasie do 1 minuty nienia ZCN) Choroby naczyniowe głównie choroba Raynaud Wysoki ucisk na nerw pośrodkowy na poziomie łokcia, zespół mięśnia nawracacza Polineuropatie Zespół górnego otworu klatki piersiowej RSD (zespół sztywnej ręki) algodystrofia BADANIE Pierwszoplanowe znaczenie ma wywiad z pacjentem, z którego wynikają następujące objawy kliniczne: Drętwienie lub mrowienie w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy (głównie nadgarstek oraz palce 1 3) Uczucie sztywności i obrzęku ręki Bóle rąk w nocy i drętwienie w ciągu dnia Objawy nasilają się w nocy Z czasem ból pojawia się w ciągu dnia i może rozszerzać się na ramię i przedramię Następuje utrata precyzji ruchów, osłabienie siły mięśniowej, wypadanie przedmiotów z rąk TESTY PROWOKACYJNE Test Phalena odwrotny (zdj. nr 1) Test uciskowy (zdj. nr 2) Test naprężenia (zdj. nr 3) Test Phalena (zdj. nr 4) Test mieszany (zdj. nr 5) BADANIA DODATKOWE: USG kanału nadgarstka EMG Rezonans magnetyczny USG USG bardzo precyzyjnie pozwala ocenić stan nerwu pośrodkowego, a tym samym zdiagnozować ZCN. Pogrubienie nerwu pośrodkowego powyżej 9 mm pozwala podejrzewać istnienie ZCN, powyżej zaś 15 mm daje prawie 100% pewności, że mamy do czynienie z ZCN. Ponadto obraz USG może pokazać, czy występuje spłaszczenie nerwu pośrodkowego, pogrubienie troczków zginaczy, deformacje nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, wzmożone ukrwienie. EMG Złotym standardem w diagnozowaniu ZCN jest połączenie badania przedmiotowego z badaniem elektroneurofizjologicznym. Badania elektroneurofizjologiczne uważa się za najczulsze badanie, umożliwiające potwierdzenie rozpoznania neuropatii uciskowych. Wskaźnikiem ZCN jest zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu w miejscu przejścia przez nadgarstek. Inne przydatne parametry to wydłużenie latencji końcowej przy prawidłowej szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych, cechy odnerwienia i reinerwacji w badanym mięśniu abduktor pollicis brevis. 43

MRI (rezonans magnetyczny) Jako badanie o największej rozdzielczości wśród badań obrazowych wydaje się górować nad innymi, szczególnie w rozpoznawaniu ZCN o niewielkim nasileniu lub przy wykrywaniu stanów powodujących ucisk, takich jak stany zapalne pochewek ścięgien lub różnego rodzaju guzy (7). LECZENIE FIZYKOTERAPIA MASAŻ FUNKCYJNY NEUROMOBILIZACJE PIR STRETCHING ELEMENTY PNF ĆWICZENIA STABILIZACYJNE NUKA PRAWIDŁOWEGO UŻYWANIA NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ KINESIOLOGY TAPING ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE PRZY NIESKUTECZNEJ FIZJOPTWERA- PII TRWAJĄCEJ POWYZEJ 6 12 TYGO- DNI LECZENIE OPERACYJNE EN- DOSKOPOWE ODBARCZENIE NERWU POSRODKOWEGO Opis przypadku Pacjent: zawodnik grupy kolarskiej Body Dry Airco Team, lat 27. Rozpoznanie: Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) Objawy: drętwienia i mrowienia podczas treningów kolarskich, bóle nocne wybudzające ze snu. Uchwytna przyczyna dolegliwości: przeciążenia podczas treningów, hipermobilność stawów nadgarstka. Terapia 4 tyg., 3x w tygodniu. FIZYKOTERAPIA Laseroterapia zdj. 6 Biostymulację laserową laserem IR zdj. 7 Biostymulację laserową laserem IR zdj. 8 Biostymulację laserową laserem IR ustawienia parametrów zabiegu Ultradźwięki zdj. 9 Nadźwiękawianie okolicy kanału nadgarstka. Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na ultradźwięki. Stosuje się tu tylko małe dawki od 0,05 do 0,5 W/cm², które działają zarówno przeciwbólowo, jak i zwiększają szybkość przewodzenia nerwów obwodowych zdj. 10 Nadźwiękawianie okolicy kanału nadgarstka zdj. 11 Parametry nadźwiękawiania okolicy kanału nadgarstka 44

Terapia wysokonapięciowa zdj. 13 Parametry terapii wysokonapięciowej dla ZCN zdj. 12. Terapia przeciwobrzękowa prądem wysokiego napięcia. Prąd wysokonapięciowy (HVPC) jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotliwością od 1 do 100 Hz. Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500V) w celu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2-1,5 ma, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych w skórze. Terapia prądem wysokonapięciowym stosowana jest szczególnie w leczeniu trudno gojących się ran, a także napięciu mięśniowym, obrzęku i w stymulacji mechanizmów krążenia. MASAŻ FUNKCYJNY zdj. 14 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia. Rozciąganie grupy zginaczy przedramienia pogłębione biernym zgięciem grzbietowym nadgarstka (wydłużanie przyczepów) zdj. 15 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia zdj. 16 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia zdj. 17 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia 45

NEUROMOBILIZACJE zdj. 18 Badanie powierzchni granicznej (tzw. łoża nerwów ) tkanek otaczających układ nerwowy (ścięgien, mięśni, powięzi, naczyń krwionośnych), ustalanie ich związku ze zmianami w dynamice nerwów poprzez wykonywanie ruchów czynnych i biernych stawów nadgarstka i stawów z nimi związanych. zdj. 19 Badanie biernego ruchu zgięcia grzbietowego nadgarstka technika otwierania zdj. 20 Neuromobilizacja nerwu pośrodkowego nadgarstek i palce rozluźnione, odwiedzenie w stawie ramiennym, staw łokciowy w zgięciu. Zgodnie z zasadą pracy jak najdalej od uszkodzenia mobilizujemy początkowo poprzez zgięcie boczne szyi, obniżenie łopatki. PIR zdj. 21 Neuromobilizacja poprzez wyprost stawu łokciowego zdj. 22 Neuromobilizacja poprzez ruchy nadgarstka przy zgiętym stawie łokciowym. zdj. 23 Neuromobilizacja nerwu pośrodkowego przy pełnym napięciu zdj. 24 PIR relaksacja poizometryczna zginaczy przedramienia napięcie zginaczy przy maksymalnym oporze terapeuty przez około 10 20 sekund zdj. 25 Bierne rozciągnięcie zginaczy przedramienia przez terapeutę przy rozluźnionych mięśniach pacjenta zdj. 26 Kolejna faza PIR pozycja wyjściowa większe zgięcie grzbietowe nadgarstka uzyskane poprzednią techniką. Napięcie zginaczy przy maksymalnym oporze terapeuty przez około 10 20 sekund zdj. 27 Pogłębienie biernego zgięcia w nadgarstku 46

STRETCHING zdj. 28 Stretching mięśni ramienia przy wykorzystaniu aparatu Redcord Plus zdj. 29 Stretching mięśni ramienia przy wykorzystaniu stołu terapeutycznego ELEMENTY PNF zdj. 30 Elementy PNF technika trzymaj rozluźnij. Opiera się na PIR. Terapeuta poleca pacjentowi utrzymać pozycję jednocześnie pociągając go w kierunku skróconej grupy mięśniowej przez około 5 sekund. zdj. 31 Na komendę rozluźnij pacjent przestaje oporować, a terapeuta biernie rozciąga przykurczoną grupę mięśniową ĆWICZENIA STABILIZACYJNE zdj. 32 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 33 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Zwracamy uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha. Powtórzyć 5x (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 34 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki utrudnione zmniejszeniem płaszczyzny podparcia. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA ułożenie nadgarstka 47

zdj. 35 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki oraz dysków korekcyjnych, utrudnione większą płaszczyzną niestabilnego podłoża. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 36 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłeczki redondo. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sek. Powtórzyć 5x (UWAGA ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! ) zdj. 37 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka (UWAGA ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! ) zdj. 38 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka (UWAGA ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! ) zdj. 39 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka utrudniona zmniejszoną płaszczyzną podparcia (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 40 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka utrudniona zmniejszoną płaszczyzną podparcia (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 41 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka utrudniona nierównoważonym podparciem (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 42 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków pompka utrudniona nierównoważonym podparciem (UWAGA ułożenie nadgarstka zdj. 43 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem aparatu Redcord Plus wyjście na ramionach w przód, utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund, zwracając uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha (UWA- GA ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! ) zdj. 44 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem aparatu Redcord Plus wyjście w bok, utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund, zwracając uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha (UWA- GA ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! ) 48

NaUKA PRAWIDŁOWEGO UŻYWANIA NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ ZŁE NAWYKI zdj. 45 Górny uchwyt na rowerze szosowym przykład nieprawidłowego, przeciążającego dla nadgarstka ułożenia rąk (zbyt mocne zgięcie grzbietowe) zdj. 46 Dolny uchwyt na rowerze szosowym przykład nieprawidłowego, przeciążającego dla nadgarstka ułożenia rąk (zbyt mocne zgięcie grzbietowe) DOBRY UKŁAD RĄK zdj. 47 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie górnym zdj. 48 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie górnym zdj. 49 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie dolnym KINESIOLOGY TAPING zdj. 50 52 Aplikacja kinesiology tapingu odciążająca nadgarstek oraz grupę zginaczy przedramienia zdj. 53 Gotowa aplikacja 49