Formularz zgłoszenia dziecka 5 letniego do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ na rok szkolny 2013/2014 Elektroniczny system ewidencji podań dzieci ubiegających się o przyjęcie do przedszkola/szkoły podstawowej otwarty jest dla rodziców od 7 do 21 marca 2013 r. Wypełniony formularz należy złożyć do 22 marca br. do godz. 15.00 w przedszkolu/szkole podstawowej wskazanym w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu/szkole pierwszego wyboru. Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (proszę zakreślić właściwą odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku: WYBRANE PLACÓWKI/GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji) LP Przedszkole/szkoła Grupa rekrutacyjna 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nazwisko* Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Drugie Imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nazwisko* Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Drugie Imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail** * oznaczone pola wymagane ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak X Kryteria podstawowe Wynikające z Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 20 lutego 2004 r. 1 Dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2 Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji 3 Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych Kryteria lokalne (kryterium obowiązuje tylko w przedszkolach przygotowujących żywienie dzieci wg indywidualnych zaleceń lekarskich wykaz tych placówek opublikowany jest w serwisie internetowym Biura Edukacji) 1 Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową o szerokim zakresie eliminacyjnym produktów (bez uwzględniania nietolerancji samej laktozy) potwierdzoną zaświadczeniem lekarza specjalisty Kryteria dodatkowe 1 Status zatrudnienia rodziców/prawnych opiekunów Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko wychowywane przez samotnego pracującego lub uczącego się rodzica/opiekuna prawnego (w tym rodzica pracującego na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzącego gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą) Dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 2 Dziecko, którego rodzic/rodzice (prawny opiekun/prawni opiekunowie) mieszkają w Warszawie i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy 3 Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny 4 Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub znacznym stopniem niepełnosprawności 5 Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola 6 Dziecko, mające co najmniej dwoje rodzeństwa poniżej 14 roku życia wychowywane we wspólnym gospodarstwie domowym 1. Placówka pierwszego wyboru. do 3 km od miejsca 3 Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2013/2014 edukację w przedszkolu pierwszego wyboru 3 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły pierwszego wyboru 2. Placówka drugiego wyboru.
do 3 km od miejsca 3. Placówka trzeciego wyboru. do 3 km od miejsca 4. Placówka czwartego wyboru. do 3 km od miejsca 5. Placówka piątego wyboru. do 3 km od miejsca Dyrektor przedszkola/szkoły może prosić o przedłożenie do wglądu dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych w formularzu. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez dyrektora dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 25 kwietnia 2013 r. od godz. 10.00 do 6 maja 2013 r. do godz. 15.00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola/szkoły, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola/szkoły.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.... (podpis matki lub opiekuna prawnego). (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/szkoły podstawowej jest przede wszystkim art.23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27. ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z 2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.). Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art.27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola/szkoły podstawowej w roku szkolnym 2013/2014. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych w II części formularza (wybrane przez rodziców przedszkola/ szkoły i grupy rekrutacyjne). Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu/szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do przedszkola/szkoły lub liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń....... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) ***niepotrzebne skreślić
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA FORMULARZA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/SZKOŁY PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Pesel dziecka:... Imię dziecka:..... Nazwisko dziecka:... Dyrektor Przedszkola/Szkoły Podstawowej nr. potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków. Warszawa, dnia...... pieczątka i podpis dyrektora