Załącznik Nr 5 do Uchwały Rady Miejskiej Leszna Nr. z dnia. r... IR 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DYŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( tekst jednolity Dz. U. z 2006 roku Nr 136, poz. 969 ze zmianami) Składający: Osoby fizyczne z zastrzeżeniem art.6a ust. 10 (jeżeli grunty stanowią współwłasność lub znajdują się w posiadaniu osób fizycznych oraz osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej osoby fizyczne składają deklarację na podatek rolny). Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego w zakresie podatku rolnego lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy : Prezydent Miasta Leszna A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 1. Urząd Miasta Leszna ul. Karasia 15 64-100 Leszno B. MIEJSCE (ADRES) POŁOŻENIA PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 2. LESZNO, ulica... 3. Nr działki Powierzchnia Nr księgi wieczystej Nazwa sądu 4. INDENTYFIKATORY DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH C. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA INFORMACJI C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 1
C.1a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA C.2 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA C.2a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA C.3 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA C.3a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA C.4 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 2
C.4a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA C.5 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA C.5a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA C.6 DANE PODATNIKA DO KORESPONDENCJI 25. nazwisko 26. imię 27. nazwa pełna 28. kraj 29. województwo 30. powiat 31. gmina 32. ulica 33. numer domu 34. numer lokalu 35. miejscowość 36. kod pocztowy 37. poczta D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 38. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) * nabycie gruntu podać datę, tytuł nabycia, od kogo nabyte ** zaistnienie zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku podać datę, opis zdarzenia 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji E. DANE DOTYCZĄCE GRUNTU E.1. GRUNTY ORNE 3
E.2. ŁĄKI I PASTWISKA,,,,,,, E.3. SADY E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska,,,,,,, E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska,,,,,,, E.8. ROWY - grunty orne E.9. ROWY - łąki i pastwiska,,,,,,, E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb E.13. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UR rolnych I II III III a III b IV IV a IV b V VI VI z Powierzchnia w ha,,,,,,,,,,, 4
F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARWSYWA ROLNEGO NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1 G. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY Miejsce położenia H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU ZR 1 dołączono do niniejszej informacji (zaznacz właściwy kwadrat) tak nie I. NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY NALEŻY ZWRACAĆ NADPŁATĘ W PODATKU... J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie w informacji nieprawdy, lub zatajenie prawdy, albo nie dopełnienie obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych deklaracją danych 39. imię 40. nazwisko 41. data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc rok) 42. podpis/y (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 43. Uwagi organu podatkowego 44. Identyfikator przyjmującego formularz 45.Data i podpis przyjmującego formularz 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Powierzchnię należy podać z dokładnością do 1 m 2. 5