Zarz^dzenie Nr 6/2014 Wojta Gminy Zagnansk z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru dokumentow niezbfdnych do ubiegania si o dofinansowanie budowy przydomowych oczyszczalni sciekow na terenie solectwa Dlugojow i Szalas w Gminie Zagnansk Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz^dzie gmiimym (jednolity tekst: Dz. U. z 2013 r. poz. 594) oraz art. 400a ust. 1 pkt. 2 i 42 w zwi^zku z art. 403 ust. 2-6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony srodowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150 ze zm.) oraz uchwaly Nr 86/2012 Rady Gminy Zagnansk z dnia 22.08.2012 r. zarz^dzam, co nastfpuje: 1. Okresla si? wzory wnioskow: a) o udzielenie dofinansowania do budowy przydomowych oczyszczalni sciekow (stanowi^cy zal^czniknr 1 do niniejszego zarz^dzenia), b) o rozliczenie dotacji (stanowi^cy zal^cznik Nr 2 do niniejszego zarz^dzenia) c) umowy (stanowi^cy zal^cznik Nr 3 do niniejszego zarz^dzenia). 2. Zarzqdzenie wchodzi w zycie z dniem podj^cia. W6JT GMINY czepan Skorupski
Załącznik Nr 1 WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków na terenie sołectwa Długojów/ Szałas w Gminie Zagnańsk 1. Nazwisko i imię:... 2. Adres zamieszkania. 3. Nr telefonu.... 4. Nr i seria dowodu osobistego wydany przez 5. Nr PESEL..... 6. Nr działki i obręb, na której będzie budowana oczyszczalnia..... 7. Adres budowy oczyszczalni( jeżeli jest inny niż zamieszkania). 8. Nazwa oczyszczalni (typ, producent, przepustowość) 9. Planowany termin budowy/rozpoczęcia eksploatacji oczyszczalni.. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z treścią uchwały Nr 86/2012 Rady Gminy Zagnańsk z dnia 22 sierpnia 2012 r. w sprawie określenia zasad dofinansowania budowy przydomowych oczyszczalni, na terenie sołectwa Długojów i Szałas w Gminie Zagnańsk i przyjmuję warunki w nich określone. 2. Nie korzystałem/am do tej pory z dofinansowania budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 3. Nie prowadzę działalności gospodarczej w budynku, do którego będzie podłączona oczyszczalnia. 4. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wykonania przydomowej oczyszczalni ścieków i likwidacji istniejącego zbiornika bezodpływowego na nieczystości płynne o ile istnieje. 5. Będę użytkował/a oczyszczalnię/ zgodnie z rozwiązaniem projektowym oraz zaleceniami producenta i zawrę umowę z uprawnionym przewoźnikiem na wywóz nieczystości ciekłych lub osadu. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w ramach realizacji budowy przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie sołectwa Długojów i Szałas Gmina Zagnańsk, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).... podpis wnioskodawcy Załącznik: 1. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością aktualny odpis z księgi wieczystej lub wypis z rejestru gruntów.
Załącznik Nr 2, dnia... ( imię i nazwisko ).. ( adres).. Wójt Gminy Zagnańsk ul. Spacerowa 6 26-050 Zagnańsk WNIOSEK o rozliczenie dotacji na dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków Proszę o wypłacenie dotacji na dofinansowanie przydomowej oczyszczalni ścieków zgodnie z umową Nr.. z dnia wybudowanej na działce Nr ew.. obręb położonej w miejscowości. w kwocie.zł (słownie:.....). Dotację proszę przekazać na konto nr..... Oświadczam, że budowa przydomowej oczyszczalni ścieków została zakończona i oczyszczalnia została przeznaczona do eksploatacji. Oświadczam, że roboty montażowe zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami, w sposób gwarantujący prawidłową pracę urządzenia, a jego wielkość zapewnia prawidłowe oczyszczanie ścieków od wszystkich podłączonych użytkowników. Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane w nich zawarte są prawdziwe. Załączniki: 1. Imienne faktury lub rachunki potwierdzające poniesione wydatki na realizację przydomowej oczyszczalni ścieków, 2. Protokół odbioru technicznego* sporządzony przez osobę z wymaganymi uprawnieniami potwierdzający funkcjonowanie i podłączenie oczyszczalni z instalacją z budynku, 3. Zgłoszenie oddania do użytku budynku mieszkalnego (w przypadku budynku nowo wybudowanego), 4. Umowa o zaopatrzenie w wodę lub oświadczenie o posiadaniu przyłącza wodociągowego ze studni, 5. Dowody płacenia za usługi odbioru odpadów komunalnych stałych z nieruchomości, na której zrealizowane zostało przedsięwzięcie na podstawie umowy zawartej z przedsiębiorcą posiadającym zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych, z okresu trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku o wypłatę dotacji, natomiast gdy okres korzystania z nieruchomości jest krótszy niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku o wypłatę dotacji za ten okres... podpis wnioskodawcy *rozumie się przez to, że przedsięwzięcie zostało wykonane zgodnie z dokumentacją techniczną i wymogami ustawy Prawo budowlane i zasadami wiedzy technicznej, co zostało potwierdzone przez osobę posiadającą uprawnienia do kierowania i nadzorowania budowy i robót w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci instalacji wodociągowych i kanalizacyjnych i jest poparte wymaganymi certyfikatami lub aprobatą techniczną lub innymi dokumentami, potwierdzającymi spełnienie wymagań, zgodnie z obwiązującymi przepisami i normami, w tym atestami higienicznymi, oraz potwierdza, że nie został wniesiony przez właściwy organ sprzeciw w ustawowym terminie, co do zgłoszenia zakończenia budowy lub wydane zaświadczenie przez właściwy organ, o nie wniesieniu sprzeciwu co do zgłoszenia zakończenia robót budowlanych jeżeli jest wymagane.
Załącznik Nr 3 UMOWA Nr Zawarta w dniu pomiędzy Gminą Zagnańsk z siedzibą : 26-050 Zagnańsk, ul. Spacerowa 8 reprezentowaną przez Wójta Gminy Zagnańsk - Szczepana Skorupskiego zwaną dalej w umowie Gmina. a.. zamieszkałym..,. właścicielem nieruchomości oznaczonej Nr ewid. działki... położonej w zwanym dalej Właścicielem nieruchomości. 1. Właściciel nieruchomości zobowiązuje się wybudować przydomową oczyszczalnie ścieków. 2. Na podstawie Regulaminu dofinansowania budowy przydomowych oczyszczalni ścieków ze środków budżetu Gminy Zagnańsk, zatwierdzonego przez Radę Gminy Zagnańsk (uchwała Nr 86/2012 Rady Gminy Zagnańsk z dnia 22 sierpnia 2012 roku) i w oparciu o wniosek właściciela nieruchomości, Gmina Zagnańsk zobowiązuje się do dofinansowania części kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ze środków budżetu Gminy Zagnańsk w wysokości 50% poniesionych kosztów finansowych, jednak nie więcej niż 2 000,00 zł. 3. 1. Właściciel nieruchomości zobowiązuje się zrealizować budowę obiektu określonego w 1 zgodnie z obowiązującymi przepisami Prawa budowlanego, Prawa wodnego oraz Warunkami technicznymi wykonania przydomowych oczyszczalni ścieków zapewniające spełnienie wymogów zawartych w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 24 lipca 2006 roku w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzeniu ścieków do wód lub ziemi, oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz.U. z 2006 r. Nr 137 poz. 984). 2. Termin rozpoczęcia przedsięwzięcia ustala się na okres do sześciu miesięcy od daty podpisania umowy. 4. 1. Właściciel nieruchomości otrzymuje zwrot kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ze środków budżetu Gminy w wysokości określonej w 2 niniejszej umowy po zakończeniu inwestycji i przedłożeniu stosownych dokumentów niezbędnych do wypłaty dotacji. 2. Do wniosku o rozliczenie dotacji na dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków właściciel nieruchomości załącza: 1) Imienne faktury lub rachunki potwierdzające poniesione wydatki na realizację przydomowej oczyszczalni ścieków, 2) Protokół odbioru technicznego sporządzony przez osobę z wymaganymi uprawnieniami potwierdzający funkcjonowanie i podłączenie oczyszczalni z instalacją z budynku, 3) Zgłoszenie oddania do użytku budynku mieszkalnego (w przypadku budynku nowo wybudowanego), 4) Umowa o zaopatrzenie w wodę lub oświadczenie o posiadaniu przyłącza wodociągowego ze studni,
Załącznik Nr 3 5) Dowody płacenia za usługi odbioru odpadów komunalnych stałych z nieruchomości, na której zrealizowane zostało przedsięwzięcie na podstawie umowy zawartej z przedsiębiorcą posiadającym zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych, z okresu trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku o wypłatę dotacji, natomiast gdy okres korzystania z nieruchomości jest krótszy niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku o wypłatę dotacji za ten okres. 3. Zwrot kosztów, o których mowa w 2 nastąpi w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku o rozliczenie dotacji na dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 4. Gmina zastrzega sobie prawo kontroli przestrzegania warunków umowy, dotyczącej dofinansowania budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. W przypadku nieprzestrzegania warunków umowy otrzymujący dofinansowanie zobowiązany jest do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia przekazania nieprawidłowo wykorzystanego dofinansowania. 5. Wszelkie zmiany przedmiotowej umowy mogą nastąpić za zgodą obu stron w drodze aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 6. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 7. Spory dotyczące niniejszej umowy rozpatrywane będą na drodze sądowej przez właściwy sąd dla Gminy. 8. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla właściciela nieruchomości, dwa dla Gminy. Gmina Zagnańsk Właściciel nieruchomości