... Pszów, dnia... (imię i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomości lub właściciela urządzeń, o których mowa w art.49 1 k.c. 1 )... (adres zamieszkania/siedziby)... (numer telefonu) Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska 534 44-370 Pszów WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie* / przesadzenie* drzewa lub/i krzewu 1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba: a) posiadacza nieruchomości 2 :......... b) właściciela nieruchomości 3......... 2. Nazwa gatunkowa drzewa, ilość [szt.], obwód pnia mierzony na wysokości 1,3 m, adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo, przyczyna usunięcia: Lp. Nazwa gatunkowa drzewa Ilość [szt.] Obwód pnia mierzony na wysokości 1,3 m Adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo Przyczyna usunięcia 3. Nazwa gatunkowa krzewu, ilość [szt.], powierzchnia w m²: Lp. Nazwa gatunkowa krzewu Ilość [szt.] Powierzchnia w m² Adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowany do usunięcia krzew Przyczyna usunięcia 1 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 459 z późn. zm.) zwana dalej kc. 2 Użytkowanie wieczyste (art. 27-36 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2147 z późn. zm zwanej dalej u.g.n ), trwały zarząd (art. 43-50 u.g.n.), ograniczone prawo rzeczowe (art. 244-335 k.c.), albo stosunek zobowiązaniowy (art. 659-724 k.c.). 3 Art. 155-170 kc. 1
4. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub/i krzewu 4 :... 5. Oświadczam, że usunięcie* / przesadzenie* drzew (a)* lub/i krzewu (ów)* wynika*/ nie wynika* z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej. 6. Przesadzenie lub posadzenie nowych drzew lub krzewów nastąpi w terminie Załączniki do wniosku: 1) oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością*; 2) oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego*; 3) zgoda właściciela*/współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie drzew (a) / krzewu (ów)* 5, 6 ; 4) oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody; pełnomocnictwo* wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie pełnomocnictwa w wysokości 17 zł*; 5) rysunek* /mapa* 7 albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu* w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 t. Prawo budowlane 8 - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; 6) projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenia drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska 9, * b) przesadzenia drzew*; - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku *, mapy* lub projektu zagospodarowania działki lub terenu* oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 7) decyzja o środowiskowych uwarunkowania* lub postanowienie* w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 10, oraz postanowienie* uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcia; 8) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkr 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody 11, jeżeli zostało wydane*.... (podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika*) 4 Data do dnia w formacie: rrrr-mm-dd. 5 Usunięcie drzewa stanowi czynność przekraczającą zwykły zarząd. W związku z powyższym, do rozporządzania rzeczą wspólną potrzebna jest zgoda wszystkich współwłaścicieli. art. 199 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 459 z późn. zm.) 6 Jest niezbędna jeżeli wnioskodawca posiadacz nie jest jednocześnie właścicielem ani użytkownikiem wieczystym (art. 83 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2134z późn. zm.). 7 Mapę plan miasta można pobrać z Elektronicznego Systemu Informacji Miejskiej ESIM dostępnego pod adresem: www.esim.raciborz.pl. 8 (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1332). 9 (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 519 z późn. zm.) 10 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 353 z późn. zm.). 11 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z późn. zm.). 2
Administratorem Danych jest Miasto Pszów, ul. Pszowska 534. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/i prawo dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Oświadczam, że zapoznałem/am się z ww. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.... (podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika*) POUCZENIE Pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. (Art. 33 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1257) zwanej dalej w skrócie k.p.a.) Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu. (Art. 33 2 k.p.a). Z treści pełnomocnictwa powinien jasno wynikać jego zakres, tzn. jakich czynności, w jakim postępowaniu, przed jakim organem może dokonywać pełnomocnik w imieniu swojego mocodawcy. W pełnomocnictwie należy wskazać, czy obejmuje ono wszelkie czynności procesowe, czy też tylko niektóre z nich, a ponadto określić, czy dotyczy całego postępowania, czy też tylko określonego etapu. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. (Art. 33 3 (5) k.p.a). Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł. (nie dotyczy przypadków, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827) oraz w załączniku do tej ustawy Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia część IV kolumna 4). (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). Opłata skarbowa podlega zwrotowi: 1) od dokonania czynności urzędowej jeżeli mimo jej zapłacenia opłaty nie dokonano czynności urzędowej; 2) od wydania zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji) jeżeli mimo zapłacenia opłaty nie wydano zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji), (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). Zwrot opłaty skarbowej następuje na wniosek. (art. 9 ust. 2 ustawy o opłacie skarbowej). Opłata skarbowa nie podlega zwrotowi po upływie pięciu lat licząc od końca roku, w którym dokonano zapłaty opłaty (art. 9 ust. 3 ustawy o opłacie skarbowej). Składający wniosek lub pełnomocnictwo albo dokonujący zgłoszenia zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, zwany dalej dowodem zapłaty, albo uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty, nie później niż w ciągu trzech dni od chwili powstania obowiązku jej zapłaty. Dowód zapłaty może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie operacji bankowej. ( 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007r. (Dz.U. z 2007r., Nr 187, poz. 1330). Dowód zapłaty albo jej uwierzytelnioną kopię pozostawia się w aktach sprawy, z zastrzeżeniem ust. 3. ( 3 ust. 2 cyt. wyżej rozporządzenia). Pisma doręcza się stronie, a gdy strona działa przez przedstawiciela temu przedstawicielowi. (Art. 40 1 k.p.a). Jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomocników, doręcza się pisma tylko jednemu pełnomocnikowi. Strona może wskazać takiego pełnomocnika. (art. 40 2 k.p.a) 3
Załącznik nr1 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko osoby występującej z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew (a) lub krzewu (ów) z terenu nieruchomości) zamieszkały (a)... (adres) oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością położoną w Pszowie przy ul...., dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr..., oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) o nr... w obrębie ewidencyjnym... wynikający z prawa: 1) własności*; 2) współwłasności*: 3) użytkowania wieczystego* (imię, nazwisko lub nazwa oraz miejsce zamieszkania lub siedziba właściciela) 4) inne (np. trwały zarząd, użyczenie, najem, dzierżawa)*: (określenie rodzaju oraz wskazanie właściciela/właścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) wynikające z następujących dokumentów 12... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego 13, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej....... (Miejscowość, data rrrr-mm-dd) (podpis) 12 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł prawny władania nieruchomością np. akt notarialny, księga wieczysta nr, postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku lub akt poświadczenia dziedziczenia, umowa darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd, umowa dzierżawy, inne. 13 Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.). 4
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRCH MOWA W ART. 49 1 KODEKSU CYWILNEGO (nazwa i siedziba właściciela urządzeń) oświadcza, że jest właścicielem urządzeń... (wymienić rodzaj urządzeń) zlokalizowanych na nieruchomości położonej przy ul..., w Pszowie, dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) o nr... w obrębie ewidencyjnym... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego 14, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.. (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd)....... (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy)....... (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy)* 14 Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.). 5
Załącznik nr3 ZGODA WŁAŚCICIELA*/WSPÓŁWŁAŚCICIELA* NIERUCHOMOŚCI NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Ja niżej podpisany(a).. (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) 1) Oświadczam, że jestem właścicielem* / współwłaścicielem* nieruchomości położonej w Pszowie przy ul.. o nr ewidencyjnym(ch) działki(ek):, obręb...., dla której(ych) Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystym prowadzi księgę wieczystą nr... 2) Wyrażam zgodę na usunięcie z wyżej opisanej nieruchomości...... drzew(a) / krzewu(ów) określonych we wniosku z dnia....... (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd). (Podpis składającego oświadczenie) 6
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O UDOSTĘPNIENIU INFORMACJI O ZAMIARZE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW (Nazwa i siedziba wnioskodawcy) oświadcza, że w sposób zwyczajowo przyjęty tj.... poinformowano członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali lub członków wspólnoty* o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie. szt. drzew(a) lub... szt. krzewu(ów) zlokalizowanych na nieruchomości o nr działki(ek).. położonej (ych) w Pszowie przy ul..., dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr.. Oświadczam, że wyżej wskazanym wyznaczono...dniowy 15 termin na zgłaszanie uwag.. (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd)....... (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy)....... (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy 15 Co najmniej 30 dniowy. 7
Załącznik nr 5...... (Imię, Nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa) (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd)...... (Adres zamieszkania) PEŁNOMOCNICTWO Ja, niżej podpisany/a,...nr PESEL... zamieszkały/a w...przy ul...legitymujący/a się dowodem osobistym seria...numer..., wydanym przez... w dniu..., jako właściciel*/współwłaściciel*/posiadacz* nieruchomości gruntowej oznaczonej ewidencyjnie numerem... obręb...położonej w Raciborzu przy ul.... ustanawiam swym pełnomocnikiem Pana*/Panią*... nr PESEL... zamieszkałego/łą w... przy ul...., legitymującego/ą się dowodem osobistym seria...nr... wydanym przez... dniem...r. i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony/a do występowania w moim imieniu i składania oświadczeń woli w sprawie wycinki drzew i krzewów rosnących na terenie nieruchomości, o której (ych) mowa wyżej, w związku z ubieganiem się o zezwolenie na ich usunięcie*/przesadzenie*, we wszystkich sprawach administracyjnych i sądowo-administracyjnych przed organami administracji publicznej oraz przed sądami administracyjnymi i oświadczam, że pełnomocnictwo jest ważne do czasu odwołania*/do czasu zakończenia sprawy*.... (podpis) Załącznik: 1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej*. 8