KONTYNUOWANIE TERAPII W PROGRAMIE SUBSTYTUCYJNEGO LECZENIA METADONEM PRZEZ PACJENTÓW UZALEŻNIONYCH OD OPIATÓW

Alkoholizm i Narkomania 3/32/98 Karina Chmielewska!, Helena Baran!, Stanisław Dąbrowski', Bogusław Habrat! 'Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytntu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 2Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie KONTYNUOWANIE TERAPII W PROGRAMIE SUBSTYTUCYJNEGO LECZENIA METADONEM PRZEZ PACJENTÓW UZALEŻNIONYCH OD OPIATÓW Wstęp Dotychczasowe wyniki leczenia osób uzależnionych od opiatów są niezadowalające. Z badań ewaluacyjnych Godwod-Sikorskiej (8) wynika, że w Polsce dwuletnie programy rehabilitacyjne oparte na zasadzie całkowitej abstynencji od substancji psychoaktywnych kończy zaledwie niecałe 2% osób uzależnionych. W związku z brakiem skuteczności tradycyjnych metod leczenia, w części ośrodków USA i w Europie Zachodniej podjęto próby kliniczne, a następnie wprowadzono na szeroką skalę programy oparte na odmiennych celach leczenia: zamiast nierealnej dla większości chorych całkowitej abstynencji od opiatów, celem stało się minimalizowanie szkód zdrowotnych i społecznych związanych z przyjmowaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych (6, 11, 14). Liczne prace nad efektywnością tych programów wykazaly związane z nimi korzyści zdrowotne i społeczne zarówno dla pacjenta (zmniejszenie ryzyka infekcji mv (1,2, 12, 19), wirusowego zapalenia wątroby, gruźlicy, chorób przenoszonych drogą płciową, możliwość systematycznego leczenia somatycznych i psychicznych powikłań uzależnienia (15, 19), poprawa funkcjonowania w różnych rolach społecznych), jak i społeczeństwa (zmniejszenie liczby zachowań sprzecznych z prawem, zmniejszenie kosztów le- 309

Karina Chmielewska, Helena Baran, Stanisław Dąbrowski, Bogusław Habrat czenia AIDS i innych powikłaj} uzależnienia, zmniejszenie liczby samowolnych opuszczell i przedwczesnych wypisów z ośrodków detoksykacyjnych i rehabilitacyjnych, lepsza socjalizacja pacjentów itp.) (16, 20). Gwoli ścisłości trzeba stwierdzić, że programy metadonowe spotykają si" z klytyką najczęściej z pozycji pryncypialnych (5, 13), nic uwzględniających faktu, że decyzje o zakwalifikowaniu do substytucyjnego leczenia metadonem są podejmowane indywidualnie i powinny być zawsze efektem bilansowania korzyści i zagrożer\ dla konkretnego pacjenta. Pierwszy ekspelymentalny program metadonowy w Polsce rozpoczął się w sierpniu 1992 r. w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Zakładano, że program będzie trwał przez 6 miesięcy niezbędnych do przeprowadzenia rehabilitacji, a następnie przez miesiąc pacjenci będą otrzymywali zmniejszające si" do zera dawki metadonu (3, 9, 17). Ewaluacja tego 6-miesięcznego programu wykazała, że większość zakładanych celów została osiągnięta. Dotyczyło to głównie parametrów medycznych: utrzymywania abstynencji od substancji psychoaktywnych (mniejszą wagę przywiązywano do nikotyny, alkoholu, kofeiny), poprawy staj1ll psychicznego i somatycznego (3), a także lepszego flll1kejonowania społecznego (3, lo). W badaniach tych stwierdzono również, że okres 6 miesięcy jest zbyt krótki do uzyskania większości zakładanych cclów rehabilitacji społecznej, a także, iż próby zmniejszania dawek metadonu po 6-miesięcznymlcezeniu substytucyjnym wiążą się ze znacznymlyzykiem powrotu do dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych i wszelkich zagrożel} z tym związanych. Ze względów medycznych i pod presją pacjentów oraz członków ich rodzin, (którzy zauważyli zarówno efektywność leczenia substytucyjnego, jak i niebezpieezellstwa związane z jego przelwanicm), zdecydowaliśmy się na kontynuowanie programu. Niniejsza praca jest podsumowaniem niektórych obserwacji z 30-miesięcznego prowadzenia programu rehabilitacyjnego bazującego na substytucyjnym podawaniu metadonu. Celem tego programu było osiągnięcie poprawy stanu somatycznego i psychicznego, funkcjonowania społecznego oraz zapobieganie infekcjom HIV, a środkiem do tego celu: utrzymanie pacjentów w programie na okres niezbędny do realizacji tych celów. Badana grupa i metody Wi"kszość pacjentów zakwalifikowanych do programu była uzależniona nie tylko od opiatów (lo osób), lecz także od innych substancji psychoaktywnyeh (101 osób) i spełniała kryteria ICD 9 (304.0 lub 304.7), a później ICD 10 (F.ll). Do programu kwalifikowano komisyjnie tylko te osoby, które: - były uzależnione od co najmniej 5 lat, - były wielokrotnie leczone bez wyraźnego efektu, - miały powyżej 25 lat, - były mieszkalleami Warszawy lub jej bliskich okolic, - chciały brać udział w programie i akceptowały jego regulamin. Dokładny opis kryteriów kwalifikujących i zasad programu poza 6-miesięcznym ograniczeniem opisano w innych doniesieniach autorów (3, 9, 10, 17). 310

Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów 000 W okresie od I listopada 1993 r do 30 kwictnia 1996 r. substytucyjnym leczeniem metadonowym objęto 111 osób; przy czym mężczyzn było prawie 3,5 raza więccj niż kobiet (86: 25). Ponad połowa chorych (50,4%) była zainfekowana HIV, u 5,4% osób występował czynny proces gruźliczy, u 7,2% chorych stwierdzono antygenemię w.z.w. typu B, C lub D, u 36,9% pacjentów występowały innc poważnc choroby somatyczne wymagające intensywncgo leczenia. Pacjenci codzienne zgłaszali się po metadon (średnia dawka 70 mg/d) do specjalnego zorganizowanego w tym celu punktu w IPiN i zobowiązani byli do aktywnego uczcstniczenia w grupach terapeutycznych (4). Zachowanie abstynencji od przyjmowania innych substancji psychoaktywnych było kontrolowane często i wyrywkowo (co najmnicj l x na 2 tyg.) przcz badania moczu (18) i okresowe badania stanu psychicznego i somatycznego. Ponieważ w programie uczestniczyły osoby o zróżnicowanej długości udziału w programie mctadonowym, przy opracowaniu wyników podzieliliśmy je na następujące grupy: - Grupę 1 stanowi 10 osób, które brały udział w programic przcz całc 30 miesięcy i nadal kontynuują leczenie. - Grupa 2 to 61 pacjentów, którzy przerwali leczenic. Składa się z 34 osób, które zaczęły lcczenie od początku programu, oraz 27 osób przyjętych do programu w różnych terminach. - Grupa 3 to pozostające w programic 50 osób, o bardzo zróżnicowanym stażu (10 osób uczestniczących w programie od początku i 40 osób leczących się od kilku tygodni do ponad 2 lat), a co za tym idzic: o bliżej nieokreślonym przebiegu. Przedmiotem porównania były głównic grupy 1 i 2. Wybrane parametry socjodemograficzne i dotyczące wybranych cech uzależnienia przedstawiono w tabeli l. TABELA l Wiek osób w programie metadonowym, wiek inicjacji narl,;:otykowej i występowanie seropozytywności HIV. Wiek Wiek Wiek Wiek inicjacji % Wiek inicjacji % Wiek inicjacji Pleć N \II latach \II latach HIV+ \II latach w latach HIV- w latach w latach Mqżczyżni 86 34A4±4.75 17.89±}.68 50.0 33,53±4,95 17,53±3,O4 50.0 35,49±4,23 18,25±4,20 Kobiety 25 29,96±6,05 16,76±3,19 52,0 27,61±4,71 15,38±1,78 48,0 32,50±4,23 18,25±3,68 Ogółem III 33,49±5,53 17,64±3,61 5004 32,16±5,50 17,03±2,94 49,6 34,83±4,92 18,25±4,09 Średni wiek badanych wynosił 33,5 roku, przy czym mężczyźni byli starsi od kobiet średnio o 4,5 roku (p<o,oi). Połowa chorych (50,4%) była zainfekowana HIV i dotyczyło to w podobnym stopniu kobict, jak i mężczyzn. Średni wick inicjacji przyjmowania opiatów wynosił 17,64 roku i był zbliżony u obu płci. 311

Karina Chmielewska, Helena Baran, Stanisław Dąbrowski, Bogusław Babrat Wykształcenie podstawowe miało 26, l % badanych, zawodowe - 18,9%, średnie - 49,5%, a wyższe - 5,4%. Wyniki analizowano za pomocą testów statystycznych X 2, t-studenta i Cochrana-Coxa. Wyniki i omówienie Za podstawowy parametr efektywności leczenia uznaliśmy długość utrzymywania się w programie metadonowym, gdyż w czasie substytucyjnego przyjmowania metadonu znacznie zmniejsza się ryzyko infekcji HIV (u żadnego z naszych pacjentów nie stwierdziliśmy pojawienia się seropozytywności) i innymi drobnoustrojami (w tym szczepami oportunistycznymi), a także powstaje możliwość systematycznego leczenia chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych towarzyszących uzależnieniu. Poza tym programy metadonowe umożliwiają systematyczne oddziaływania psychoterapeutyczne, resocjalizacyjne i interwencje środowiskowe. Wykazano też zmniejszenie liczby zachowaj) kryminalnych u osób otrzymujących substytucyjnie metadon. Spośród 44 pacjentów rozpoczynających leczenie substytucyjne metadonem przez cały 3D-miesięczny okres obserwacji w programie uczestniczyło 10 pacjentów, co stanowi 22,7%. Średni okres uczestniczenia w programie wszystkich 111 osób wynosi prawie rok (l1,3 miesiąca), ale dane te są zaniżone przez udział pacjentów niedawno zakwalifikowanych do leczenia. miesiące Ryc. J. Procenty pacjentów pozostających w programie metadonowym 312

Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów... Brakjest danych dla porównania skuteczności tego programu z innymi programami rehabilitacyjnymi. Po 2 latach programu metadonowego korzystało z niego 29,5% badanych, co jcst wartością wielokrotnie przekraczającą dane z pracy Godwod-Sikarskiej (8) dotyczącej odsetka osób utrzymujących się w programach rchabilitacyjnych opartych na zasadzie "drug-free". Analizując krzywą procentów osób pozostających w programie (Ryc. I) można stwierdzić, że ma ona stosunkowo płaski charakter, świ adczący o skuteczności programu. Największa liczba osób opuściła program między lo-tym a 12-tym miesiącem (15%), co możc stanowić istotną wskazówkę praktyczną, że jest to kres zwiększonego ryzyka rezygnacji z programu. Przyczyny przcrwania udziału w programie przedstawia tabcia 2. Uwzględniono w niej przyczyny wypisu wszystkich 6 I osób, które nic dokończyły progrmnu. Tabela 2 Przyczyny przerwania uczestnictwa w programie metadonowym Przyczyny wypisu Ogółem H1V+ HIV- Mężczyźni HIV+ HIV- Kobiety HIV+ HIV- Łamanie zakazu przyjmowania substancji 54 28 26 41 21 20 13 7 6 psychoaktywnych Ukoilczenie programu \V planowanym tenninie 5 I 4 4 I 3 I O I Zgon 2 2 O 2 2 O O O O Razem 61 31 30 47 24 23 14 7 7 Główną przyczyną wypisania z programu mctadonowcgo było przyjmowanie, innych niż zalccanc przez lekarza, substancji psychoaktywnych (88,5%). Dotyczyło to głównie opiatów, amfetaminy, barbituranów i benzodiazepin, których występowanie sprawdzano w kontrolnych badaniach moczu, natomiast w mniejszym stopniu zwracano uwagę na picie alkoholu i kawy oraz palenie papierosów. Prawdopodobnc zwiększenie spożycia alkoholu przez osoby przyjmujące metadon będzie przednliotem innego opracowania. Nic stwierdzono zależności między łamaniem abstynencji a płcią lub seropozytywnością HIV. Pięć osób zakończyło program w zaplanowanym terminie, po stopniowej redukcji dawki metadonu, a dwaj mężczyźni zmarli z powodu AIDS. Wyniki monitorowania obecności substancji psychoaktywnych w moczu przcdstawia tabela 3. Zalcdwie u 27,9% osób biorących udział w programie metadonowym, w badaniach moczu nie stwierdzono przyjmowania innych substancji psychoaktywnych. Drugie tyle osób miało sporadycznie pozytywne wyniki badań, natomiast u 45% stwierdzano przynajmniej jeden dodatni test na substancje psychoaktywne w ciągu 313

TABELA 3 -... '" Przerywanie abstynencji od substancji psychoaktywnych w czasie programu metadonowego. Grupa Liczba osób 1 lub więcej wyników pozytywnych na 3 mies. I 10 4 4 2 2 61 5 18 38 3 50 (w tym 10 osób z gr.1) 26 12 12 Wszyscy I I I 31 30 50 Wszyscy mężczyźni Wszystkie kobiety 86 25 24 37 25 6 6 13 Grupa 1 - osoby w programie przez 30 mies. Grupa 2 - osoby, które nie ukończyły programu Grupa 3 - osoby o różnej długości stażu w programie Liczba osób HIV+ 3 31 25 56 43 13 Absty- nencja 1 wynik pozytywny na 6 mies. l1ub więcej l wynik Liczba I wynik Abstypozytywny osób pozytywny wyników Absty- nencja pozytywnych nencja na 6 mies. HIV+ na 6 mies. na 3 mies. O 2 I 7 4 2 O 9 22 30 5' 9 II 5 9 25 15 7 II 14 31 55 20 16 8 II 24 43 17 13 3 3 7 12 3 3 l lub więcej wyników pozytywnych na 3 mies. I 16 3 19 13 6 2; '" 5' " n :3 "" G' >: " p "'" :r: " te ;1 P C/l S 0;' " " >: tj p er o >:!:r te o 110 c :r: & "

Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów... 3 miesięcy. Z grupy tej rekrutują si" głównie pacjenci, którzy zostali wypisani (X'= 4,65, p<0,05). W lo-osobowej grupie osób utrzymujących si" w programie ani razu nie stwierdzono przyjmowania zabronionych substancji psychoaktywnych u 4 chorych, u 4 osób stwierdzono jeden wynik pozytywny w ciągu 6 miesięcy, a u dwóch częściej. Dotyczyło to głównie substancji przyjmowanych inną drogą niż dożylna. Po podjęciu interwencji pacjenci zaprzestali tych praktyk. Utrzymywanie abstynencji od przyjmowania substancji psychoaktywnych różniło tę grupę osób od tych, które nic ukończyły leczenia (X' = 5,24, 1'<0,05). W grupie osób wypisanych w związku z przyjmowaniem środków psychoaktywnych, mimo wcześniejszych interwencji zespołu leczącego, dochodziło do kontynuowania używania tych środków, a wypis nast"pował po stwierdzeniu 3-5 pozytywnych wyników testów. W całej badanej grupie nie stwierdzono różnic w zależności od płci dotyczących zarówno utrzymywania abstynencji, jak i częstego jej przerywania. Stwierdzono natomiast związek między seropozytywnością HIVanieutrzymywaniem abstynencji CX' = 4,85,1'<0,05). Także u seropozytywnych osób, które przerwały leczenie, jego długość była średnio o 1,5 miesiąca krótsza niż u osób seronegatywnych (różnica jednak nic była znamienna statystycznie). Geneza tego zjawiska nie jest znana: można jedynie przypuszczać, że osoby seropozytywne HIV mają mniejszą motywację do powstrzymywania si" od przyjmowania substancji psychoaktywnych, gdyż w ich przypadku zagrożenie zainfekowaniem się nic odgrywa już żadnej roli. Pewne światło na wyjaśnienie tego zjawiska mogłyby dostarczyć dane z posługiwania się skalami nasilenia uzależnienia, ale obecnie nie dysponujemy odpowiednimi narzędziami. Być może pewną rolę odrywają cechy osobowości, takie jak np. poszukiwanie stymulacji. Pacjenci utrzymujący się w programie korzystali z niego przez co najmniej 30 miesięcy, natomiast osoby, które przerwały leczenie, pobierały metadon jedynie przez średnio 7,25±5,27 miesiąca (1'<0,01). Dotyczy to obu płci. Wynik ten sugeruje znaczne zróżnicowanie osób uzależnionych pod wzgl"dem skuteczności leczenia. Obok osób, które mogą utrzymać się w programie metadonowym stosunkowo długo, są pacjenci, którzy po krótkim olet'esic uczestnictwa nie są w stanie sprostać jego wymogom. Poza seropozytywnością, nie jesteśmy obecnie w stanie zidentyfikować innych czynników warunkujących efektywność programów z zastosowaniem substytucyjnego podawania metadonu. Mężczyźni, którzy kontynuują program, są średnio ponad 10 lat starsi od kobiet (t=4,26, p<o,o 1), choć nie jest to równoznaczne z dłuższym okresem przyjmowania substancji psychoaktywnych, gdyż kobiety wcześniej zaczynają eksperymentowanie z narkotykami (różnica nieznamienna). W grupie przerywających leczenie różnica wieku wynosi zaledwie 3 lata. Wyraźniejsza jest różnica wieku między mężczyznami, którzy pozostali w programie (38,3 7±2,91) a tymi, którzy przerwali go przed zakończeniem (33,98±4,13) (t=2,83, p<o,oi). Natomiast u kobiet obserwuje się odwrotne zjawisko, choć nie osiągające poziomu znamienności statystycznej. 315

w... '" Tabela 4 Długość leczenia w programie metadonowym a wiek, płeć, wiek inicjacji narkotykowej i seropozytywność HIV. Wiek Długość Wiek leczenia inicjacji Grupa Pl. N w latach (miesiące) w latach R 10 36,30±4,98 30,00±0,00 18,70±3,92 l M 8 38,37±2,91 30,00±0,00 19,37±4,09 K 2 28,00±2,00 30,00±0,00 16,00±1,00 R 61 33,25±4,80 7,25±5,27 16,95±2,26 2 M 47 33,98±4,13 7,15±5,31 17,17±2,41 K 14 30,79±5,95 7,57±5,15 16,21±1,47 R 50 33,78±6,29 16,30±9,86 18,48±4,63 3 M 39 35,00±5,34 16,87±9,90 18,77±4,64 K 11 28,90±6,01 14,27±9,48 17,45±4,42 R 111 33,49±5,53 11,32±8,91 17,64±3,61 Wszyscy M 86 34,44±4,75 11,56±9,12 17,89±3,68 K 25 29,96±6,05 10,52±8,09 16,76±3,19 Grupa 1 - Qsoby w programie przez 30 mies. Grupa 2 - osoby, które nie ukończ)-'iy programu Grupa 3 - osoby o różnej długości stażu w programie R - mężczyźni i kobiety M - mężczyźni K - kobiety Długość Wiek Długość % Wiek leczenia inicjacji % Wiek leczenia HIV+ w latach (miesiące) w latach HlV- w latach (miesiące) 30,0 32,33±4,92 30,00±0,00 15,67±0,47 70,0 38,00±3,92 30,00±0,00 25,0 35,50±2,50 30,00±0,00 16,00±0,00 75,0 39,33±2,36 30,OO±O,OO 50,0 26,00±0,00 30,00±0,00 15,00±0,00 50,0 28,00±2,00 30,OO±O,OO 50,8 32,93±4,87 6,32±3,79 16,64±1,89 49,2 33,77±4,64 8,17±6,34 51, l 34,13±4,20 6,37±3,82 16,92±1,89 48,9 34,09±3,92 7,91±6,43 50,0 28,86±4,82 6,14±3,68 15,71±1,58 50,0 32,71±6,34 9,00±5,95 50,0 31,20±6,05 13,92±9,34 17,25±3,81 50,0 36,12±4,94 18,68±9,80 48,7 32,79±5,68 13,84±9,55 18,32±3,90 51,3 37,1±4,00 19,75±9,35 54,5 26,17±4,14 14,17±8,63 26,17±4,14 45,5 32,2±6,24 14,40±10,4 50,4 32,16±5,50 9,70±7,82 17,03±2,94 49,6 34,83±4,92 12,94±9,64 50,0 33,53±4,95 9,67±7,88 17,53±3,04 50,0 35,49±4,23 13,41±9,88 52,0 27,61±4,71 9,84±7,59 15,38±1,78 48,0 32,50±6,30 11,25±8,53 Wiek inicjacji w latach 20,00±4,03 20,50±4,15 17,00±0,00 17,27±2,55 17,43±2,83 16,71±1,16 19,44±5,15 19,20±5,21 20,40±4,76 18,25±4,09 18,25±4,20 18,25±3,68 '". n " S '",,' :; "?"" ::t: " to " '" 0;' u.g. P. to o 'g fi.

Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów 000 We wszystkich analizowanych grupach obserwowano zjawisko późniejszej inicjacji narkotykowej n osób utrzymujących się w leczeniu oraz u mężczyzn. W każdym z tych przypadków różnice nie osiągały jednak poziomu znamienności statystycznej. Wnioski l. Trzydziestomiesięczny rehabilitacyjny program substytucyjnego podawania metadonu kontynuuje 22,7% pacjentów uzależnionych od opiatów, co umożliwia systematyczną opiekę medyczną nad nimi i oddziaływania rehabilitacyjne. 2. Uczestniczenie w programie metadonowym zmniejsza częstość przyjmowania substancji psychoaktywnych (szczególnie dożylnych), co w związku z możliwościami: infekcji HIV oraz innymi drobnoustrojami, a także przedawkowania narkotyku, ma istotne znaczenie profilaktyczne. 3. Z badanych przez nas czynników, istotną rolę w utrzymaniu się w programie i powstrzymywaniu się od przyjmowaniu substancji psychoaktywnych odgrywa seronegatywność HIV. Zbliżoną rolę wydaje się odgrywać starszy wiek mężczyzn. Streszczenie Badano kontynuowanie leczenia osób uzależnionych od opiatów, które wzięły udział w pierwszym polskim programie substytucyjnego leczenia metadonem. Z 44 osób, które zaczęły leczenie przed 30 miesiącami, w programie pozostało dziesięć (22,7%). Spośród III osób, które zostały zakwalifikowane do programu w różnym czasie, leczenie kontynuuje 50 osób. Umożliwia to systematyczną opiekę nad nimi oraz oddziaływania rehabilitacyjne. Uczestniczenie w programie metadonowym zmniejsza częstość przyjmowania substancji psychoaktywnych, szczególnie drogą dożylną. Główną przyczyną wypisania z programu (88,5% przypadków) było przyjmowanie narkotyków. Łamania abstynencji od narkotyków nie stwierdzono tylko u 27,9% osób. Przyjmowanie niedozwolonych substancji jest częstsze u osób seropozytywnych HIV i młodszych. Slowa kluczowe: uzależnienie opisowe / metadon / HIV Karina Chmielewska, Helena Baran, Stanisław Dąbrowski, Bogusław Habrat Adherence to methadone substitution treatment program by opiate-dependent patients Summary Results ofthe first in Poland methadone substitution program were evaluated. Ten out of forty four patients (22,7%) who enlisted in the program 30 months ago are stiii continuing the treatment. The main reason for exclusion from the program was use of iiiicit drugs (88,5%). Participation in the methadone pro- 317

Karina Chmielewska, Helena Baran, Stanisław Dąbrowski, Bogusław Habrat gram reduees drug taking, partieularly by the intravenous route. Illieit drug taking is more frequent among HIV seropositive and younger persoils. Key words: mcthadone maintenance program / HIV / opiate addietion Piśmiennictwo l. BalI J.e., Lange W.R., Mycrs C.P., Fricdman S.R.: Reducing t/ze risk of AIDS trol/gll me/hadoi/e maintenllllce trea/ment. J. Health Soc. Bchav. 1988,29,214-226. 2. BalI le., Ross A.: The Effectiveness ofmethadone Maintenance Treatment. Patients, Programs, Services, llnd Outcome. Springer, New York 1991. 3. Baran-Furga l-i., Steinbarth-Chmiclewska K.: Terapia metadonem. Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr l (15),45-64. 4. Bury L., Rokicka M.: Psychoterapia grupmva w programie metadonowym. Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr l (15), 65-70. 5. Cekiera C.M.: Metadon. Granice Iyzyka. Probl. Alkoholizmu. 1994,41 nr 10 (463), 6-8. 6. Dali E.: Harm l'eductioll strategy in Denmark: past, present, and jiltllre. W: Reisinger M. (red.): AIDS and drug addiction in the European Community. Treatment and mistrealmenł. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Brusseles 1993, 51-56. 7. Ełk R., Grabowski l., Rhoades H., Spiga R., Schmitz l., Jennings W.: Compliallce with tuberculosis treatmellt ill methadone-maintained patieflts: behavioral illterventions. J. SubsL Abilse Treatmcnt. 1993, 10,371-382. 8. Godwod-Sikorska c.: Rozpowszechnienie uzależniell lekowych w Polsce w latach 1989- -1991. Alkoholizm i Narkomania, 1993, wyd. specj. 103-129. 9. Godwod-Sikorska c.: Ocena wdrażania terapii metadonem wzapobieganill HIVIAIDSldród narkomanów opiatowych. Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr l (15), 19-24. ID. Godwod-Sikorska c.: Socjomedyczfla charaktel}lstyka pacjentów leczonych metadonem HI Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr 1 (15), 25-44. 11. Gossop H., Grant M.: The content and structure ojmethadolle treatmellt programs: A stlldy in six colmtries. WHO, Geneva 1990. 12. Huber-Sternich F., Haas H.: Praeventioll der HIV-Illjektion im Methadonprogram. Stlldie des Drop-in Zurich, Sclnveiz. Rundsch. Med. Praxis. 1990,79, 1017-1021. 13. Karaczyńska B., Sękiewicz J.: Przeciw metadonowi. W: Zieliński A. (red.): Konferencja Międzynarodowa: Program Metadonowy na Tle Innych Programów Rehabilitacyjnych Osób Uzależnionych w Profilaktyce HIV/AIDS. Jadwisin, 12-14 września 1994. Biuro ds. Narkomanii, Warszawa 1995,65-74. 14. Kreek M.J.:Rationalejor maintenance pharmacotherapyoj opiate dependellce. W: O'Brien c.p., Jaffe J.H. (red.): Addictive Statcs. Raven Press, 1992,205-230. 15. Noeviek D.M., Kreek M.J., RiehmanB.L., Friedman lm., Fried C., Wilson J.P., Townley A.: The medical status ojmcthadone maintellalice patients in treatmentjor 11-18 years. Drug Ale. Depend. 1993,33,235-245. 16. Parrino M. W. (red): State Met/wdolle Treatment Guidelincs. U.S. Dept. Health Human Serviees. PHS, SAMHSA, CSAT, Roekville 1993. 318

Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia metadonem przez pacjentów... 17. Steinbarth-Chmielewska K., Baran-Furga H.: Pilotażowy program metadonowy. Zasady orgmzizacy;ne i cele. W: Zieliński A. (red.): Konferencja Międzynarodowa Program Metadonowy na Tle Innych Programów Rehabilitacyjnych Osób Uzależnionych w Profilaktyce HIV/AIDS. Jadwisin, 12-14 września 1994. Biuro ds. Narkomanii, Warszawa 1955, 75-84. 18. Szukaiski B., Taracha E.: LaboratOl)jna kontrola abstynencji narkomanólv podczas dlugotrwalej terapii metadonem. Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr 1(15) 71-80. 19. Wereżyńska-Bolińska T.: Ewolucja programów metadonowych oraz ich rola w zapobieganiu i leczeniu infekcji oportunistycznych 11 seropozytywnych opia/owych narkomanów. W: Ziclillski A. (red.): Konferencja Międzynarodowa: Program Metadonowy na Tle Innych Programów Rehabilitacyjnych Osób Uzależnionych w Profilaktyce HIV/AIDS. Jadwisin, 12-14 września 1994. Biuro ds. Narkomanii, Warszawa 1995, 85-90. 20. Zweben J.E. (red.): Readings on Methadone łviaintenance Treatme1It. T. Payte, 1992.