WYDZIAŁ ORGANIZACYJNY Biuro Rady Miasta Zgierza Dziennik Ustaw Nr 34-2219 - Wpłynęło dnia? Q t 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i cztonka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i cztonka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 mar ca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma $ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogfojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy. Prezes Rady Ministrów: L Miller Uwaga: WZÓR Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów i dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE -. s radnego gminy \P c? ^t~».pgj il dnia r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie doty- 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆA Ja, niżej podpisany(a) jr J- ~7 / (~^ZŹ1? (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzonyla).f^ł..^..^/..<ć^.:.rx iźz.źź..^.. w / (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funtfcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w sktad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I, Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ^,&...Ź^Zf&.^^..?^.. ^.jfctućfć, ^w,;f53j^4^, S^^5^S^ ^SS środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: ffe.tjfsćy na kwotę: II. 1. Dom o powierzchni: %.<Ć...Ć&^S?^. m 2, o wartości:...ćf..ff. śźk.$.f**z. tytuł prawny:,, 2. Mieszkanie o powierzchni:. ^.^M?,,^ m 2, o wartości:...ds,.t... f^^?...^z., tytuł prawny: &^<IM?J4 &%& &. «E»< a&^ 3. Gospodarstwo rolne: ' jr / rodzaj gospodarstwa: S^Ą^t., powierzchnia: f^.^^pi o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny:, Z tego tytułu osiągnąłemlętam} w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości:. powierzchnia: %,\ć».,f^6p C&& o wartości: tytuł prawny: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: tyj & ć&f.pzźp. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąlem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych natęży podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ rych uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: ł & ^e^.tćyc. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: <jk Q^S. ^ptu.yf.. Z tego tytułu osiągnąłemlętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabylem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -osobiście {&* C^y7.<?y.. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście 2.*..& 4tt ^.. 2^. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VH. W spółkach handlowych {nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):, Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...,z«il J.iSSc.^...n l..^.^^^...^.2^lr:^ L.E^Ź^2^..^kf^^i. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): c ^6r.a.\ 7 t X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): MśgsĘ& ^Ą^hzt^e...<&.JJ&żiĘp CTh'QfŁZŁ^^.. C»
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 % 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. iv (miejscowość, data) (podpis