Łcu^aa. Ateftota, i^ &a

Transkrypt

1 2 3. KWI Dziennik Ustaw Nr PRZ E W CmJl I r 7 A ^ Er oz ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW Radosław Gajda z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radn89 9minv Jsim \ (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),. J f o ^. l & S ^. f i ^ ^ O (imiona i nazwisko oraz nazwiskst^ropowe) L.&Ośktkl urodzony(a) Dh...:^^u^^ęk w Laóaj,. Łcu^aa. Ateftota, i^ &a (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym {Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... _ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: fc^ł. C!$.^ę^S^ papiery wartościowe: ^M^... i^?.ks^^. na kwotę: TT II. 1. Dom o powierzchni: m 2, o wartości: (^^.^...C^P.^CAAj tytuł prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni: 77. m 2, o wartości: /SV^rr...C^?.( tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: 77., powierzchnia: o wartości: M±$r. 0&kffAĄtj rodzaj zabudowy: 77. tytuł prawny: 7. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości: powierzchnia:.u$<a.$yv?...ld^.^^ o wartości: iafo.gq.fu* tytuł prawny: ^G&MjOk, adti&ttstil III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów:.d^.^.o^ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: ck^.cn^

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji:.(&...ó&hut> 0 CA^akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: ^...d^f^. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: MJŁ.dx?&^^ VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.cft*& osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): O/SŻSL.Cw.biŁM^c osobiście 777". wspólnie z innymi osobami.777. VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.v VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.3)cxjoćq.....(}jim)m..mml:, SfeŁ^fflas. ^!. 3eU*#^. M\$.S.ś. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Tzotwo/Mó. a^rjooą^ \ tick&..as?.&fej.& M&J. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ts&l Ck&k

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 3oig&. QL.QL4QS..{ \J {miejscowość, data) (podpis) jj