ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 26 lutego 2003 r.

Transkrypt

1 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekreta rza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L. Miller Uwaga: WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 :}J.V:..Y.^. I (miejscowość) ń^jsh.x9hałx. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZESC A Ja, niżej podpisany(a) 5 {?..>TTT7^.-T.?I (imiona i nazwisko oraz )raz nazwrsko rodowe) ony(a) ^ L^^.Ł..-..^ Al.Lb, w G.ic.^.L ^..^.^..^.-...ksj.jj.-fr. d( g. <c v a. «j <^ f r) T a c / ^ i.?.j..^.f.. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) j po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 I. Zasoby pieniężne"., j r środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ^j. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:."c?..!.^. JL 4 papiery wartościowe:.v%..+..s. 9...T...).. Tz na kwotę: II. 1. Dom o powierzchni:, m 2, o wartości:...^.ś.. V P..S?. ^...ruy.^.j.^.t^...!. tytuł prawny:...tj^...!(>..t..\9iyj.i>a.!r..rrci V^./.-^.>.^..^....<.f?A., Mieszkanie o powierzchni:...^..!g./..3>.. (. m 2, o wartości:...a$s>.^tąj.(.\t..: A. tytut prawny: fikt. f}.«?ir. L.^.A.^J..^l.~r!..!4?.f;J.^.«??.v.^.^L:Y>..^... WT., 3. Gospodarstwo rolne: il rodzaj gospodarstwa:. V r :.. ^ ^.UT^7Zl...^rrrrrrr} powierzchnia: o wartości: rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: LA _~ 0^ ±< 1 q o wartości:, ^ 1?..:+...^}.; J ?.., fcr^.j../., tytut prawny: V...-?...!'..^.>C.^..S...!^T7^: i... ^..?..x^.u.-^.^: ^.Jr.^^ic. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę ii i emitenta udziałów:. S J...7^..C^Ł..wj. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: J*...V^ Ł?A..y^...j akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: *.'± vi. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -A- A -) osobiście wspólnie z innymi osobami 3: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście, wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ^^.TTh.^r. 2. jestem członkiem zarządu (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zaludniania,! uh i^nej^diiałafnoici zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 'A..vt.^..<r.(..>.S./.! *fe.»s f t.> B! Jb w^..,..>^ Xt±Ł^rM9..>... ( *JrZ>..>...^ ^.r.w.l-.-^...bl~c.i..^-s s^żs..^* r IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.v i. >.^..^..Jb^ Sa^JS.^.V. s>.3. ZL±\.U* X Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis)