Formularz proces oceny wniosku tryb standardowy Nazwa * Województwo Lubuskie Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń Pyta do Prosimy o informację, czy zosta złożone oświadcze o poddaniu się egzekucji, zgod z art. 97 Prawa bankowego. Tak W związku z zawartym w SIWZ zastrzeżem możliwości zmiany: a) terminów i kwot spłat ( dotyczy wcześjszej spłaty) prosimy o informację czy dopuszczają Państwo następujące postanowie w umowie kredytu: Wysokość i termin spłaty kredytu/raty kredytu mogą być, w szczegól uzasadnionym przypadku, zmienione, w drodze aneksu do umowy, na pisemny wniosek kredytobiorcy złożony wraz z odpowiednim uzasadm na 5 dni przed terminem płatności raty kapitałowej. Oznaczony czas przesunięcia raty kapitałowej może wykraczać poza okres roku kalendarzowego w poszczególnych latach kredytowania. Rata kapitałowa, której termin spłaty został przesunięty, wchodzi w skład spłaconej części kapitału i jest oprocentowana na zasadach określonych w umowie kredytu.. Jeżeli dopuszczają Państwo powyższego postanowienia, to prosimy o złoże propozycji analogicznego postanowienia. Zmiany w umowie zawarte są w Rozdziale XXV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia W przypadku inwestycji przewidzianej/-ych do finansowania wnioskowanym kredytem / emisją obligacji / inną ekspozycją kredytową oraz finansowanej / -ych dotacją / ami z UE, prosimy o informację, czy założone dofinansowa z UE wynika z zawartej umowy. a) Jeżeli tak - prosimy o poda łącznej kwoty, na jaką zostały zawarte umowy o dofinansowa inwestycji będących przedmiotem SIWZu, b) Jeżeli - prosimy o informację, czy w przypadku braku dotacji inwestycja będzie realizowana i z jakich źródeł. Nie dotyczy 4 5 6 Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej (prosimy o informacje zgod ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Pyta do Prosimy o informację, czy na Państwa rachunkach w bankach ciążą zajęcia egzekucyjne. Jeżeli tak, to prosimy o poda kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania finansowe w bankach. Jeżeli tak, to prosimy o poda kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 8 miesięcy był prowadzony u Państwa program postępowania naprawczego w rozumieniu ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych. Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego postępowania egzekucyjne wszczynane na wniosek banków. Prosimy o informację, czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. Jeżeli tak, to prosimy o poda kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o udzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa). 7 Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu Państwa wg stanu planowanego na koc bieżącego roku budżetowego: wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłużnych (w tys. PLN): 7.686.09,46 wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 0.84.0, wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt ustawy o finansach publicznych z budżetu państwa (w tys. PLN): wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których
mowa w art. 5 ust. pkt ustawy o finansach publicznych z innych źródeł (w tys. PLN): Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budżetu roku bieżącego oraz lat poprzednich (prosimy o informacje zgod ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Pyta do Prosimy o przedstawie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa (wydatki majątkowe) w ramach budżetu roku bieżącego z podziałem na: wartość zawartych umów (w tys. PLN): 0.758 w tym, wartość środków przewidzianych zgod z tymi umowami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): 78.64 wartość złożonych wniosków, dla których uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN): 7.69 w tym, wartość środków przewidzianych zgod z tymi wnioskami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): 9.67 Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich lat budżetowych zdarzyło się, że Państwo musieli zwrócić środki uzyskane z UE z powodu wywiązania się z postanowień umowy dofinansowania. Jeżeli tak, to prosimy o poda kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budżetowych (w tys. PLN): 0.85 Pytania dotyczące podmiotów powiązanych z Klientem Pyta do Jeżeli wśród podmiotów powiązanych z Państwem znajduje się szpital/-le SPZOZ, prosimy o poda, oddziel dla każdego z nich, następujących informacji: a b Prosimy o informację, czy szpital realizuje program naprawczy? Prosimy o informację, czy szpital korzysta z kredytów (w tym poręczonych przez Państwa)? i Prosimy o poda kwoty kredytu (w tys. PLN): Prosimy o poda okresu kredytowania ii Prosimy o poda kwoty poręczenia (w tys. PLN): Prosimy o poda okresu poręczenia c Prosimy o informację, czy Państwo w jakikolwiek sposób wspieracie szpital finansowo (dopłaty na kapitał lub dopłaty do działalności bieżącej/inwestycyjnej). załącznika nr i Prosimy o poda kwoty wsparcia finansowego szpitala (w tys. PLN): załącznika nr Prosimy o poda okresu wsparcia finansowego szpitala 04 r. Prosimy o informację, czy w okresie obowiązywania ekspozycji kredytowej w Banku przewidywane jest przejęcie zobowiązań powstałych w wyniku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej przez Państwo po przesieniu działalności medycznej ZOZ do innego pomiotu (komercjalizacja, prywatyzacja, dzierżawa itp.). Jeżeli tak, prosimy o poda posionych lub ewentualnych szacowanych skutków ww. zmian dla Państwa budżetu. Obec przewiduje się likwidacji ZOZ-ów 4 Prosimy o informację, czy przeprowadzili lub przewidują Państwo likwidację jakiegokolwiek szpitala wraz z przejęciem jego długu. Jeżeli tak, to prosimy o poda łącznej kwoty przejętego długu. Prosimy o informację, czy w przeszłości wystąpiły lub planowane są przejęcia z mocy prawa przez Państwo zadłużenia: - po podmiocie, dla którego Państwo byli podmiotem założycielskim, Przeprowadzono w 0 roku likwidację Szpitala Specjalistycznego Pulmonologiczno-Kardiologicznego SP ZOZ w Torzymiu. Kwota przejętego długu 8.8.50, zł na dzień 0.06.04 r. pozostało do spłaty 89.000,00 zł. W roku 0 nastąpiło przekształce SP Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. w spółkę prawa handlowego. Przejęte zobowiązania /5
- na podstawie umowy z wierzycielem spółki prawa handlowego, - stowarzyszenia, tj. Państwo wstąpili/wstąpią na miejsce dłużnika, który został/zosta z długu zwolniony. zostały spłacone w całości. Pyta do Pozostałe pytania Proszę o sprecyzowa transz i terminów które mają zostać uwzględnione w ofercie przetargowej. W SIWZ zapisano, że dla potrzeb wyliczenia ceny kwota 9.000.000,00zł ma zostać uruchomiona w transzach do 9..04r. * LEGENDA: *- Zamawiający wprowadza zmiany zapisów SIWZ w Rozdziale XXIV punkt 6 : Było Dla potrzeb wyliczenia ceny należy przyjąć kwotę 9.000.000,00 zł która zosta uruchomiona w transzach do dnia 9 grudnia 04 r. a oprocentowa kredytu należy ustalić w stosunku rocznym według zmiennej stopy procentowej opartej na stawce WIBOR M dla depozytów -miesięcznych z dnia 08.07.04 r. + stała marża banku. Jest: Dla potrzeb wyliczenia ceny należy przyjąć kwotę 9.000.000,00 zł która zosta uruchomiona w jednej transzy dnia 9 grudnia 04 r. a oprocentowa kredytu należy ustalić w stosunku rocznym według zmiennej stopy procentowej opartej na stawce WIBOR M dla depozytów -miesięcznych z dnia 08.07.04 r. + stała marża banku. /5
Wykaz zaangażowań Lp. Kwoty zaangażowań prezentowane są w PLN wg stanu na dzień (rrrr-mm-dd) prosimy o dane za ostatni zakończony i rozliczony miesiąc: Typ długu (kredyt, wykup Nazwa podmiotu wierzytelności, obligacje, leasing, Data Kwota bieżącego Kwota pozostałego Waluta (np. bank, NFOŚ, WFOŚ, firma leasingowa, firma factoring, pożyczka, udzielone zawarcia zadłużenia zadłużenia zadłużenia factoringowa) poręcze, udzielona gwarancja, list umowy (bilans) (pozabilans) patronacki) Data całkowitej spłaty Bank Gospodarstwa Krajowego PLN Kredyt 9.0.00.50.000,00.0.04 Bank Gospodarstwa Krajowego PLN Kredyt 6..009 6.046.779,50.07.09 PKO BANK POLSKI SA PLN Kredyt..007 7.499.999,94..07 4 BANK PEKAO SA PLN Kredyt 4.0.006 8.66.808,06 0.06.08 5 ING BANK ŚLĄSKI SA PLN Kredyt 6.0.00 9.95.070,00..0 6 PKO BANK POLSKI SA PLN Kredyt.0.0 5.4.507,50 9..0 7 PKO BANK POLSKI SA PLN Obligacje.0.007 8.500.000,00 04 9 0 4 5 6 7 8 9 0 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny dla Nerwowo i Psychicz Chorych SP ZOZ w Ciborzu Wojewódzki Szpital Specjalistyczny dla Nerwowo i Psychicz Chorych SP ZOZ w Ciborzu SP Szpital dla Nerwowo i Psychicz Chorych w Międzyrzeczu SP Szpital dla Nerwowo i Psychicz Chorych w Międzyrzeczu PLN Udzielone poręcze 5..006.05.,0.0.07 PLN Udzielone poręcze..009 566.666,8 0..05 PLN Udzielone poręcze 8.04.007 4.666.666,78 0..07 PLN Udzielone poręcze..00 4.06.500,06..00 Razem Przez zaangażowa bilansowe rozumie się kwotę wypłaconego zaangażowania Przez zaangażowa pozabilansowe rozumie się kwotę jeszcze wypłaconego zaangażowania oraz kwoty wymagalnych i wymagalnych poręczeń i gwarancji 4/5
Dokumenty W załączeniu składamy następujące dokumenty Lp. Rodzaj dokumentu RIO o możliwości spłaty wnioskowanego kredytu Sprawozdania budżetowe za II kwartał 04r. (Rb-NDS, Rb-Z, Rb-N, Rb-7s, Rb-8s) Wiarygodność danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach oraz ich zgodność ze stanem faktycznym i prawnym potwierdzam/y** własnoręcznym podpisem za osoba/y upoważniona/e** (imię i nazwisko) data (rrrr-mm-dd) podpis osoby/ób upoważnionej/ych** Dokumenty wymagane przez Bank w procesie oceny wniosku 5/5