Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl www.bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH I* Współmałżonek Wnioskodawcy I* Imię/imiona i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Data i miejsce urodzenia Stan cywilny (zamężna/żonaty, panna/kawaler, wdowa/wdowiec, rozwiedziona/y, separacja) Wspólnota majątkowa małżeńska (tak, nie, nie dotyczy) Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości (nazwa, seria i nr dokumentu, organ wydający dokument ) PESEL Zawód wykonywany Nr telefonu (stacjonarny lub komórkowy) e-mail Rachunek ROR nie posiadam posiadam podać nazwę Banku nie posiadam posiadam podać nazwę Banku 1
II. INFORMACJE O KREDYCIE Rodzaj kredytu: KREDYT BEZ ODSETEK Cel kredytu : cele konsumpcyjne nie związane z działalnością gospodarczą lub rolniczą Kwota kredytu. PLN Okres kredytowania do dnia: Sposób zapłaty prowizji za udzielenie kredytu Spłata kredytu Prawne zabezpieczenie kredytu Słownie: Liczba miesięcy pobranie przez Bank ze środków na rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym w Banku w dniu wypłaty pobranie przez Bank ze środków kredytowych równe raty kapitałowe oświadczenie o dobrowolnym poddaniu się egzekucji z tytułu kredytu ubezpieczenie obiorcy na życie pełnomocnictwo do rachunku ROR prowadzonego w Banku weksel własny in blanco z deklaracją wekslową poręczenie cywilne*/wekslowe* osoby trzeciej*/osób trzecich* oświadczenie/a o dobrowolnym poddaniu się egzekucji z tytułu poręczenia inne zabezpieczenia:... III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy*/czas prowadzenia obecnej dział. gospodarczej* /rolniczej*, wykonywania wolnego zawodu*/ uzyskiwania dochodu w umowy najmu/o dzieło* Informacja o pracodawcy nazwa, adres I* Współmałżonek Wnioskodawcy I* Stanowisko (właściciel firmy,właściciel gospodarstwa rolnego/specjalnego działu prod.rolnej, wyższa kadra zarządzająca, średnia kadra zarządzająca, urzędnik, specjalista, pracownik, inne) Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy), w tym: PLN ze stosunku pracy: - umowa o pracę na czas nieokreślony*: - umowa o pracę na czas określony* do... z emerytury z renty z zasiłku przedemerytalnego z prowadzonej działalności gospodarczej z prowadzonej działalności Rolniczej z wykonywania wolnego zawodu 2
z umowy najmu /o dzieło inne(podać źródła) Ilość osób w gospodarstwie domowym Ilość osób w gospodarstwie domowym poza Wnioskodawcami uzyskujących udokumentowany dochód ** Wydatki stałe gosp. domowego**.. os. tj (np. rodzice) kwota.. **kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego oraz ilość osób podaje Jak obok Jak obok IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH Zobowiązania Kwota zobowiązania w PLN Kwota pozostała do spłaty w PLN Rata miesięczna W PLN Bank I II Wniokodawca II lub współmałż. Wnioskodawcy I* /Członek rodziny* limit ROR limit ROR limit karty kredytowej Limit karty kredytowej... Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze ) Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze ) V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ ÓW Nazwa Banku Rodzaj rachunku (ROR, bieżący na firmę itp.) Okres prowadzenia rachunku (np. od 3 miesięcy, od ok. 2 lat) 3
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ ÓW* I* Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... Współmałżonek Wnioskodawcy I właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne: VII. INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku : Nie Tak...... (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu) 2. Toczy/Nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 3. Informuję, że: 1) jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Koszęcinie 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są członkami Rady Nadzorczej*/Zarządu*/sprawują kierownicze stanowiska* w Banku Spółdzielczym w Koszęcinie 4. Zobowiązania podatkowe regulowane są przeze mnie terminowo* /... VIII. OŚWIADCZENIA Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Koszęcinie, że : Bank Spółdzielczy w Koszęcinie będzie administratorem danych osobowych wnioskodawcy/-ów w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Koszęcinie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych. Bank Spółdzielczy w Koszęcinie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji owej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. Przysługuje mi prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 4
Ponadto: 1. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz.530 z późn. zm. ) upoważniam Bank Spółdzielczy w Koszęcinie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji owej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Koszęcinie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 3. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U 2002, nr 101, poz. 926 z póź.zm. ), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Koszęcinie niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. I TAK NIE TAK NIE 4. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie we wniosku oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe (zgodne ze stanem faktycznym) i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji. 5. Oświadczam, że wszystkie powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1) Zaświadczenie o osiąganych dochodach 2) Inne:..... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy I) (podpis pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) (podpis Wnioskodawcy II / lub współmałżonka Wnioskodawcy I lub członka rodziny prowadzącego wspólne gospodarstwo domowe i poręczającego ten kredyt ) * niepotrzebne skreślić 5