ANKIETA KREDYTOWA KLIENTA A. DANE OSOBOWE Imię i nazwisko Wnioskodawcy Pesel Nr klienta (wypełnia Polfinans) 1. 2. 3. 4. B. INFORMACJE O KREDYCIE nowy refinansowy konsolidacyjny wnioskowana całkowita kwota kredytu w PLN Cel kredytowy Kwota Budowa domu jednorodzinnego Budowa domu wielorodzinnego Zakup mieszkania na rynku pierwotnym Zakup mieszkania na rynku wtórnym Wykup mieszkania od zakładu pracy/ Skarbu Państwa/ WAM/ samorządu terytorialnego Przekształcenie praw spółdzielczych do lokalu mieszkalnego Spłata zobowiązań mieszkaniowych w banku Spłata zobowiązań nie mieszkaniowych w banku Sfinansowanie robót budowlanych - rozbudowa/ przebudowa/ remont/ adaptacja Strona 1 z 22
Cena zakupu nieruchomości / koszt inwestycji TAK/NIE Kwota wkładu własnego do wniesienia TAK/NIE W tym: środki na rachunku W tym: sprzedaż majątku Okres kredytowania Okres budowy Metoda spłaty rat: uśrednione kapitałowo odsetkowe malejące Preferowany dzień spłaty raty: 5 10 15 20 25 30 Powiązanie z produktem inwestycyjnym regularnym ze składką,-pln/m-c jednorazowym w kwocie,-pln Rozliczenie opłaty za wewnętrzną weryfikację/kontrolę wartości zabezpieczenia wpłata na rachunek Banku opłata niekredytowana wpłata na rachunek Banku opłata kredytowana (w przypadku decyzji pozytywnej zwrot z kwoty kredytu/pożyczki) Strona 2 z 22
C. OPIS NIERUCHOMOŚCI PRZEDMIOTU KREDYTOWANIA Województwo: Gmina: Miejscowość: Dzielnica: Ulica: nr domu* nr mieszkania Kod pocztowy Nieruchomość zamieszkała*/ Nieruchomość niezamieszkała*. Deklarowana wartość nieruchomości, (jeśli jest znana) PLN Nieruchomość jest (będzie)*/nie jest (nie będzie) wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej przez właściciela/członków rodziny właściciela Forma własności: własność działki gruntu i własność budynku użytkowanie wieczyste działki gruntu i własność budynku spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego własność lokalu mieszkalnego własność lub użytkowanie wieczyste działki gruntu Nr księgi wieczystej Nazwa i adres sądu Właściciel nieruchomości/zbywca: - imię i nazwisko/pełna nazwa - adres - osoba do kontaktu imię i nazwisko nr telefonu Strona 3 z 22
Nabywca nieruchomości imiona i nazwiska wszystkich osób docelowo wpisywanych do Księgi Wieczystej 1. 3. 2. 4. Nieruchomość: Powierzchnia działki m² Powierzchnia użytkowa domu/mieszkania m² Rok oddania do użytkowania Ilość pomieszczeń D. OPIS NIERUCHOMOŚCI PRZEDMIOTU KREDYTOWANIA jak wyżej Województwo: Gmina: Miejscowość: Dzielnica: Ulica: nr domu* nr mieszkania Kod pocztowy Nieruchomość zamieszkała*/ Nieruchomość niezamieszkała*. Deklarowana wartość nieruchomości, (jeśli jest znana) PLN Nieruchomość jest (będzie)*/nie jest (nie będzie) wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej przez właściciela/członków rodziny właściciela Forma własności: własność działki gruntu i własność budynku użytkowanie wieczyste działki gruntu i własność budynku spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego własność lokalu mieszkalnego własność lub użytkowanie wieczyste działki gruntu Strona 4 z 22
Nr księgi wieczystej Nazwa i adres sądu Nieruchomość: Powierzchnia działki m² Powierzchnia użytkowa domu/mieszkania m² Rok oddania do użytkowania Ilość pomieszczeń E. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY I Stan cywilny kawaler/panna żonaty/mężatka wdowiec/wdowa żyjący w separacji mieszkający z partnerem rozwiedziony/a Rozdzielność majątkowa tak Wykształcenie podstawowe zawodowe nie licencjackie wyższe Status mieszkaniowy średnie Właściciel domu brak Najemca (od osoby prywatnej) właściciel mieszkania spółdzielczego Mieszkanie przy rodzinie Właściciel mieszkania innego Inne Adres zameldowania Najemca (mieszkanie spółdzielcze, Brak komunalne lub zakładowe) Ulica numer domu numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Strona 5 z 22
Telefony kontaktowe Stacjonarny Komórkowy Miejsca pracy E-mail Liczba osób w gospodarstwie łącznie z Klientem Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z współwnioskodawcą TAK imię i nazwisko NIE F. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY II Stan cywilny kawaler/panna żonaty/mężatka wdowiec/wdowa żyjący w separacji mieszkający z partnerem rozwiedziony/a Rozdzielność majątkowa tak Wykształcenie podstawowe zawodowe nie licencjackie wyższe Status mieszkaniowy średnie Właściciel domu brak Najemca (od osoby prywatnej) właściciel mieszkania spółdzielczego Mieszkanie przy rodzinie Właściciel mieszkania innego Inne Adres zameldowania Najemca (mieszkanie spółdzielcze, Brak komunalne lub zakładowe) Ulica numer domu numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefony kontaktowe Stacjonarny Komórkowy Miejsca pracy Strona 6 z 22
E-mail Liczba osób w gospodarstwie łącznie z Klientem Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z współwnioskodawcą TAK imię i nazwisko NIE G. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY III Stan cywilny kawaler/panna żonaty/mężatka wdowiec/wdowa żyjący w separacji mieszkający z partnerem rozwiedziony/a Rozdzielność majątkowa tak Wykształcenie podstawowe zawodowe nie licencjackie wyższe Status mieszkaniowy średnie Właściciel domu brak Najemca (od osoby prywatnej) właściciel mieszkania spółdzielczego Mieszkanie przy rodzinie Właściciel mieszkania innego Inne Adres zameldowania Najemca (mieszkanie spółdzielcze, Brak komunalne lub zakładowe) Ulica numer domu numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefony kontaktowe Stacjonarny Komórkowy Miejsca pracy E-mail Liczba osób w gospodarstwie łącznie z Klientem Strona 7 z 22
Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z współwnioskodawcą TAK imię i nazwisko NIE H. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY IV Stan cywilny kawaler/panna żonaty/mężatka wdowiec/wdowa żyjący w separacji mieszkający z partnerem rozwiedziony/a Rozdzielność majątkowa tak Wykształcenie podstawowe zawodowe nie licencjackie wyższe Status mieszkaniowy średnie Właściciel domu brak Najemca (od osoby prywatnej) właściciel mieszkania spółdzielczego Mieszkanie przy rodzinie Właściciel mieszkania innego Inne Adres zameldowania Najemca (mieszkanie spółdzielcze, Brak komunalne lub zakładowe) Ulica numer domu numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefony kontaktowe Stacjonarny Komórkowy Miejsca pracy E-mail Liczba osób w gospodarstwie łącznie z Klientem Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z współwnioskodawcą TAK imię i nazwisko NIE Strona 8 z 22
I. DANE DOTYCZĄCE ŹRÓDEŁ DOCHODU WNIOSKODAWCY I Zawód Artysta Nauczyciel Duchowny Ekonomista/Finansista (bankowiec) Emeryt Samodzielny pracownik naukowy Robotnik Handlowiec/Agent/Przedstawiciel Inżynier/Informatyk Manager/Zarządca Pracownik adm. Państw./samorządowej Rencista Sędzia/Prokurator/Adwokat/ Notariusz Prawnik Wojskowy/Policjant Inny - Rodzaj miejsca pracy/forma prawna pracodawcy Lekarz/Farmaceuta Spółka akcyjna Przedsiębiorstwo państwowe/spółka Skarbu Państwa Inna spółka Admin. państwowa/lokalna lub sfera budżetowa Rencista Zatrudnienie w firmie prywatnej należącej do osoby prowadzącej dział. gosp. Student Prowadzący dział. gosp. lub współwłaściciel spół. osobowej Emeryt Inne - Status zatrudnienia Umowa o pracę na czas nieokreślony Działalność gospodarcza Umowa o pracę na czas określony Prowadzenie domu Kontrakt Wolny zawód Emeryt/rencista Brak danych Brak dochodów Inny - Student Branża Administracja Budownictwo Bankowość/Ubezpieczenia Energetyka Górnictwo Usługi nauka/szkolnictwo Rzemiosło Służba zdrowia Służby mundurowe Strona 9 z 22
Transport Handel detaliczny Handel hurtowy Hutnictwo Telekomunikacja/Informatyka Turystyka Brak dochodów Inne Całkowity staż pracy Marketing/Reklama Liczba lat: i miesięcy: J. DANE DOTYCZĄCE ŹRÓDEŁ DOCHODU WNIOSKODAWCY II Zawód Artysta Nauczyciel Duchowny Ekonomista/Finansista (bankowiec) Emeryt Samodzielny pracownik naukowy Robotnik Handlowiec/Agent/Przedstawiciel Inżynier/Informatyk Manager/Zarządca Pracownik adm. Państw./samorządowej Rencista Sędzia/Prokurator/Adwokat/ Notariusz Prawnik Wojskowy/Policjant Inny - Rodzaj miejsca pracy/forma prawna pracodawcy Lekarz/Farmaceuta Spółka akcyjna Przedsiębiorstwo państwowe/spółka Skarbu Państwa Inna spółka Admin. państwowa/lokalna lub sfera budżetowa Rencista Zatrudnienie w firmie prywatnej należącej do osoby prowadzącej dział. gosp. Student Prowadzący dział. gosp. lub współwłaściciel spół. osobowej Emeryt Inne - Status zatrudnienia Umowa o pracę na czas nieokreślony Działalność gospodarcza Umowa o pracę na czas określony Prowadzenie domu Strona 10 z 22
Kontrakt Wolny zawód Emeryt/rencista Brak danych Brak dochodów Inny - Student Branża Administracja Budownictwo Bankowość/Ubezpieczenia Energetyka Górnictwo Usługi Transport Handel detaliczny Handel hurtowy Hutnictwo nauka/szkolnictwo Rzemiosło Służba zdrowia Służby mundurowe Telekomunikacja/Informatyka Turystyka Brak dochodów Inne Całkowity staż pracy Marketing/Reklama Liczba lat: i miesięcy: K. DANE DOTYCZĄCE ŹRÓDEŁ DOCHODU WNIOSKODAWCY III Zawód Artysta Nauczyciel Duchowny Ekonomista/Finansista (bankowiec) Emeryt Samodzielny pracownik naukowy Robotnik Handlowiec/Agent/Przedstawiciel Inżynier/Informatyk Manager/Zarządca Pracownik adm. Państw./samorządowej Rencista Sędzia/Prokurator/Adwokat/ Notariusz Prawnik Wojskowy/Policjant Inny - Lekarz/Farmaceuta Strona 11 z 22
Rodzaj miejsca pracy/forma prawna pracodawcy Spółka akcyjna Przedsiębiorstwo państwowe/spółka Skarbu Państwa Inna spółka Admin. państwowa/lokalna lub sfera budżetowa Rencista Zatrudnienie w firmie prywatnej należącej do osoby prowadzącej dział. gosp. Student Prowadzący dział. gosp. lub współwłaściciel spół. osobowej Emeryt Inne - Status zatrudnienia Umowa o pracę na czas nieokreślony Działalność gospodarcza Umowa o pracę na czas określony Prowadzenie domu Kontrakt Wolny zawód Emeryt/rencista Brak danych Brak dochodów Inny - Student Branża Administracja Budownictwo Bankowość/Ubezpieczenia Energetyka Górnictwo Usługi Transport Handel detaliczny Handel hurtowy Hutnictwo nauka/szkolnictwo Rzemiosło Służba zdrowia Służby mundurowe Telekomunikacja/Informatyka Turystyka Brak dochodów Inne Całkowity staż pracy Marketing/Reklama Liczba lat: i miesięcy: Strona 12 z 22
L. DANE DOTYCZĄCE ŹRÓDEŁ DOCHODU WNIOSKODAWCY IV Zawód Artysta Nauczyciel Duchowny Ekonomista/Finansista (bankowiec) Emeryt Samodzielny pracownik naukowy Robotnik Handlowiec/Agent/Przedstawiciel Inżynier/Informatyk Manager/Zarządca Pracownik adm. Państw./samorządowej Rencista Sędzia/Prokurator/Adwokat/ Notariusz Prawnik Wojskowy/Policjant Inny - Rodzaj miejsca pracy/forma prawna pracodawcy Lekarz/Farmaceuta Spółka akcyjna Przedsiębiorstwo państwowe/spółka Skarbu Państwa Inna spółka Admin. państwowa/lokalna lub sfera budżetowa Rencista Zatrudnienie w firmie prywatnej należącej do osoby prowadzącej dział. gosp. Student Prowadzący dział. gosp. lub współwłaściciel spół. osobowej Emeryt Inne - Status zatrudnienia Umowa o pracę na czas nieokreślony Działalność gospodarcza Umowa o pracę na czas określony Prowadzenie domu Kontrakt Wolny zawód Emeryt/rencista Brak danych Brak dochodów Inny - Student Branża Administracja Budownictwo Bankowość/Ubezpieczenia Energetyka Górnictwo Usługi nauka/szkolnictwo Rzemiosło Służba zdrowia Służby mundurowe Strona 13 z 22
Transport Handel detaliczny Handel hurtowy Hutnictwo Telekomunikacja/Informatyka Turystyka Brak dochodów Inne Całkowity staż pracy Marketing/Reklama Liczba lat: i miesięcy: M. ZESTAWIENIE DOCHODÓW I WYDATKÓW Liczba osób w gospodarstwie domowym Liczba osób osiągających dochody w gospodarstwie domowym Liczba dzieci Miesięczne dochody w PLN Miesięczne wydatki w PLN Dochód netto 1. Kredytobiorca 1. Koszty utrzymania (wydatki konsumpcyjne) Inne dochody z: Działalności gospodarczej 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. Koszty mieszkaniowe (czynsz, prąd, woda itp..) Indywidualne ubezpieczenia (w tym także emerytalne) 3.Kredytobiorca 3. Najmu 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. Koszty utrzymania samochodu (ubezpieczenia, paliwo) Umowy zlecenia 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. Alimenty 3.Kredytobiorca 3. 4.Kredytobiorca 4. Strona 14 z 22
Umowy o dzieło Emerytura Renta Inne (jakie?) 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. 4.Kredytobiorca 4. 1. Kredytobiorca 1. 2. Kredytobiorca 2. 3.Kredytobiorca 3. Wpłaty do kas mieszkaniowych/na rachunki oszczędnościowe Inne wydatki jakie?. * Wydatki w dniu złożenia wniosku o kredyt *oczekiwane zmiany wydatków (np. czynsz) 4.Kredytobiorca 4. Dochody w dniu złożenia wniosku o kredyt Wydatki w okresie kredytowania N. ZESTAWIENIE MAJĄTKU Lp. Majatek wg składników Wartość w PLN 1 Nieruchomość (wartość rynkowa) 2 Samochody 3 Środki na rachunku bankowym 4 Papiery wartościowe 5 Ubezpieczenia (wg wartości wykupu) 6 Inne składniki majatkowe 7 MAJĄTEK ŁĄCZNIE Strona 15 z 22
O. ZESTAWIENIE ZOBOWIĄZAŃ KREDYTOWYCH Kredytobiorca 1: Posiadane rachunki osobiste: Bank Numer rachunku Lp. Bank Rodzaj zobowiązania **** Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowiązań Rata w walucie zobowiązania Data umowy (mm/rrrr) Data spłaty (mm/rrrr) Okres kredytowy Refinansowanie wnioskowanym kredytem 1 2 3 4 5 ****kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt na samochód, kredyty mieszkaniowe, pożyczka hipoteczna, limit w rachunku bieżącym, poręczenie/gwarancja, kredyt na Działalność gospodarczą, kredyty kredytowe, inne (jakie(, w przypadku rat kredytów inwestycyjnych, rat leasingów finansowych należy wskazać wysokość rat przypadających na Klienta Strona 16 z 22
Kredytobiorca 2: Posiadane rachunki osobiste: Bank Numer rachunku Lp. Bank Rodzaj zobowiązania **** Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowiązań Rata w walucie zobowiązania Data umowy (mm/rrrr) Data spłaty (mm/rrrr) Okres kredytowy Refinansowanie wnioskowanym kredytem 1 2 3 4 5 ****kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt na samochód, kredyty mieszkaniowe, pożyczka hipoteczna, limit w rachunku bieżącym, poręczenie/gwarancja, kredyt na Działalność gospodarczą, kredyty kredytowe, inne (jakie(, w przypadku rat kredytów inwestycyjnych, rat leasingów finansowych należy wskazać wysokość rat przypadających na Klienta Strona 17 z 22
Kredytobiorca 3: Posiadane rachunki osobiste: Bank Numer rachunku Lp. Bank Rodzaj zobowiązania **** Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowiązań Rata w walucie zobowiązania Data umowy (mm/rrrr) Data spłaty (mm/rrrr) Okres kredytowy Refinansowanie wnioskowanym kredytem 1 2 3 4 5 ****kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt na samochód, kredyty mieszkaniowe, pożyczka hipoteczna, limit w rachunku bieżącym, poręczenie/gwarancja, kredyt na Działalność gospodarczą, kredyty kredytowe, inne (jakie(, w przypadku rat kredytów inwestycyjnych, rat leasingów finansowych należy wskazać wysokość rat przypadających na Klienta Strona 18 z 22
Kredytobiorca 4: Posiadane rachunki osobiste: Bank Numer rachunku Lp. Bank Rodzaj zobowiązania **** Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowiązań Rata w walucie zobowiązania Data umowy (mm/rrrr) Data spłaty (mm/rrrr) Okres kredytowy Refinansowanie wnioskowanym kredytem 1 2 3 4 5 ****kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt na samochód, kredyty mieszkaniowe, pożyczka hipoteczna, limit w rachunku bieżącym, poręczenie/gwarancja, kredyt na Działalność gospodarczą, kredyty kredytowe, inne (jakie(, w przypadku rat kredytów inwestycyjnych, rat leasingów finansowych należy wskazać wysokość rat przypadających na Klienta Strona 19 z 22
P. PODPISY KLIENTÓW Osoby niżej podpisane składają niniejszą Ankietę i oświadczają zarazem, co następuje: a. Podpis/-y pod niniejszą Ankietą oznacza/-ją akceptację treści podanych przez wnioskodawcę/-ców, jak również wszystkich załączników stanowiących integralną część oraz dołączonych do Ankiety dokumentów, b. Każda z osób (podmiotów) podpisując niniejszy Wniosek jednocześnie zapewnia, że podane przez nią informacje lub składane oświadczenia są prawdziwe (zgodne ze stanem faktycznym), autentyczne i rzetelne, a nadto są składane z najlepszą wolą i wiedzą w związku z wnioskowaną czynnością lub umową, która ma być zawarta. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych oraz na ich umieszczanie w bazie danych Polfinans w celu realizacji działalności prowadzonej przez Polfinans zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) Podpis 1. Kredytobiorcy Podpis 2. Kredytobiorcy Podpis 3. Kredytobiorcy Podpis 3. Kredytobiorcy Imię i nazwisko przyjmującego wniosek: Strona 20 z 22
Q. UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK Strona 21 z 22
Strona 22 z 22