Załącznik nr 1 Poznań, dnia...... imię i nazwisko... miejsce pracy... wydział Sz. Pan Prof. dr hab. Jacek Wysocki Rektor UMP Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium doktorskiego BIODOKTOR w okresie: od... do... 2011 r. tj.... m-cy, na warunkach określonych w Regulaminie ich przyznawania przez BIOFARM sp. z o.o. Data otwarcia przewodu doktorskiego/ nie dotyczy st. habilit./... Dziedzina, w której przygotowywana jest rozprawa... Temat rozprawy:..... Instytut/klinika/zakład... Kierownik naukowy... Przewidywany, realny termin jej zakończenia... Uzasadnienie wniosku............... podpis kandydata 1
Załączniki: Oświadczenie (zgodnie z obowiązującymi przepisami /Dz. U. Nr 115 poz. 965/), o niepozostawaniu w dodatkowym zatrudnieniu poza Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Przepisów tych nie stosuje się do osób, które prowadzą działalność w dziedzinie nauk medycznych lub weterynaryjnych i w związku z tą działalnością podjęły dodatkowe zatrudnienie w szpitalu klinicznym lub innym zakładzie opieki zdrowotnej albo w klinice weterynaryjnej, opinia promotora o stopniu zaawansowania rozprawy doktorskiej, uzasadniająca otrzymanie stypendium naukowego, dotychczasowy dorobek naukowy (spis publikacji). 2
Poznań, dnia...... imię i nazwisko doktoranta... miejsce pracy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w okresie pobierania stypendium naukowego nie będę wykonywał/a poza głównym miejscem pracy, dodatkowych zajęć zarobkowych na podstawie umowy o pracę poza zatrudnieniem w szpitalu klinicznym UMP w zakresie nauk medycznych. Oświadczam jednocześnie, że nie pobierałem/am dotychczas stypendiów zagranicznych, przyznanych z tytułu przygotowywania rozprawy doktorskiej.... podpis doktoranta 3
DANE OSOBOWE DOKTORANTA (niezbędne do wypłaty stypendium doktoranckiego) IMIĘ I NAZWISKO... MIEJSCE ODBYWANIA DOKTORATU... DATA I MIEJSCE URODZENIA... IMIONA RODZICÓW... ADRES ZAMELDOWANIA... ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania)... PESEL... NIP... URZĄD SKARBOWY... Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu mojego wynagrodzenia/stypendium doktoranckiego na rachunek bankowy*: NAZWA BANKU... NR RACHUNKU......... DATA PODPIS *niepotrzebne skreślić 4
Załącznik nr 2 STUDIA DOKTORANCKIE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ROCZNE SPRAWOZDANIE DOKTORANTA 1. Sprawozdanie za rok akademicki:... 2. Imię i nazwisko:... 3. Nazwa jednostki, w której realizowany jest doktorat (Klinika/Zakład):...... 4. Rok rozpoczęcia studiów:... 5. Imię i nazwisko opiekuna naukowego:... 6. Data (przewidywana data o ile znana lub termin przybliżony) otwarcia przewodu doktorskiego:.. 7. Temat (przewidywany temat o ile znany lub ogólny temat) rozprawy doktorskiej:... 8. Realizacja programu studiów doktoranckich: Udział w wykładach i konwersatoriach, przewidzianych planem i programem studiów doktoranckich dla poszczególnych lat (należy przedstawić wykaz zajęć, w których doktorant uczestniczył oraz informacje o uzyskanych wynikach; jeśli ktoś nie uczestniczył w zajęciach, nie przestąpił do egzaminu lub nie uzyskał zaliczenia należy podać przyczynę):... Udział w konsultacjach z opiekunem naukowym/promotorem w zakresie metodologii badań naukowych oraz w seminariach (należy podać liczbę godzin):... Prowadzenie zajęć dydaktycznych (należy podać informacje dot. nazwy przedmiotu, liczby godzin prowadzonych zajęć oraz rok i kierunek studiów, na których prowadzone są zajęcia):... 1
Prace poglądowe lub inne ustne wystąpienie przedstawione na zabraniu naukowym jednostki (Kliniki/Zakładu) towarzystwa naukowego lub innym zebraniu o charakterze klinicznym lub naukowym (należy podać temat oraz datę wystąpienia):... 9. Działalność naukowa: Postępy w przygotowaniu rozprawy doktorskiej:... Publikacje naukowe opublikowane lub przyjęte do druku w br. (należy podać tytuł pracy, ew. czasopismo i pełne dane bibliograficzne):... Udział w konferencjach naukowych z referatem (należy podać tytuł pracy oraz dane dot. konferencji):... Udział w realizacji projektów badawczych (typ projektu, tytuł i podać krótki opis zakresu wykonanej pracy w projekcie):... Inne (np. otrzymane nagrody, przygotowane materiały dydaktyczne, pomoc w pracach organizacyjnych, staże krajowe i zagraniczne):... 10. Inne informacje lub uwagi:...... Data:... Podpis doktoranta:... Ewentualne uwagi i opinie opiekuna naukowego:... 2
Data:... Podpis opiekuna naukowego/promotora:... UZUPEŁNIA DZIAŁ BADAŃ NAUKOWYCH Ewentualne uwagi i opinie Kierownika Studiów Doktoranckich:... Data:... Podpis Kierownika Studiów Doktoranckich:... 3
Załącznik nr 3... Pieczęć jednostki organizacyjnej ROCZNA OCENA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA STUDIÓW DOKTORANCKICH ZA ROK AKADEMICKI.../... (wypełnia opiekun naukowy doktoranta)... Tytuł zawodowy, imię i nazwisko doktoranta Stopień naukowy, imię i nazwisko opiekuna naukowego doktoranta Nazwa i adres jednostki, w której odbywane są studia doktoranckie 1. Ocena postępów rozwoju naukowego: 2. Ocena etapów pracy doktorskiej: 1
OCENA PODSUMOWUJĄCA (opisowo): 1. Popieram wniosek o przyznanie stypendium doktoranckiego 2. Nie popieram wniosku o przyznanie stypendium doktoranckiego (proszę podkreślić właściwe)... data, podpis i pieczęć opiekuna naukowego 2
Załącznik nr 3... Pieczęć jednostki organizacyjnej ROCZNA OCENA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA STUDIÓW DOKTORANCKICH ZA ROK AKADEMICKI.../... (wypełnia opiekun naukowy doktoranta)... Tytuł zawodowy, imię i nazwisko doktoranta Stopień naukowy, imię i nazwisko opiekuna naukowego doktoranta Nazwa i adres jednostki, w której odbywane są studia doktoranckie 1. Ocena postępów rozwoju naukowego: 2. Ocena etapów pracy doktorskiej: 1
OCENA PODSUMOWUJĄCA (opisowo): 1. Popieram wniosek o przyznanie stypendium doktoranckiego 2. Nie popieram wniosku o przyznanie stypendium doktoranckiego (proszę podkreślić właściwe)... data, podpis i pieczęć opiekuna naukowego 2
Załącznik nr 4 DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI Dla osób otrzymujących stypendium BIODOKTOR Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: nie pozostawałem/am, nie pozostaję i w dającej się przewidzieć przyszłości nie będę w żadnym stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności, z podmiotami przyznającymi stypendium BIODOKTOR, jeżeli w okresie otrzymywania w/w stypendium powezmę informację o jakiejkolwiek okoliczności poddającej w wątpliwość niniejszą deklarację, niezwłocznie powiadomię Kapitułę Stypendialną i wycofam się z dalszego pobierania stypendium, zobowiązuję się traktować wszelkie udostępnione mi lub powstałe jako rezultat danego projektu badawczego informacje i dokumenty jako poufne i wykorzystywać je wyłącznie dla celów naukowych. Imię i nazwisko: Podpis: Data:
Załącznik nr 5 UMOWA PRZEKAZANIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO zawarta w Poznaniu w dniu... pomiędzy: Biofarm Sp. z o.o., z siedzibą w Poznaniu, ul. Wałbrzyska 13, 60-198 Poznań, NIP 778-00-21-575, Regon 008029300, Kapitał zakładowy: 60.000,00 zł, Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII KRS, Numer KRS 0000120050, reprezentowaną przez:...... zwanej dalej Fundatorem a..., zamieszkałym/ą w... legitymującym/ą się dowodem osobistym numer..., zwanym/ą dalej Stypendystą. 1 1. Fundator przyznaje Stypendyście stypendium w kwocie 1000 zł miesięcznie brutto na okres 1 roku akademickiego. 2. Kwota Stypendium będzie umniejszona o należną zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Stypendium wypłacane będzie do 15 dnia miesiąca kalendarzowego, za który wypłacane jest Stypendium, przelewem na wskazane przez Stypendystę konto bankowe o numerze... 4. Stypendysta nie może przenosić wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na stronę trzecią, pod rygorem nieważności. 2 1. Umowa obowiązuje do dnia upływu okresu, na jaki została zawarta, z zastrzeżeniem okoliczności przewidzianych przez Regulamin Stypendium Doktoranckiego Biofarm Sp. z o.o.
2. Umowa może być wcześniej zakończona w przypadkach określonych w/w Regulaminem. 3 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Regulaminu Stypendium Doktoranckiego Biofarm Sp. z o.o. oraz Kodeksu Cywilnego. 2. Stypendysta oświadcza, że zapoznał się z treścią Regulaminu Stypendium Doktoranckiego Biofarm Sp. z o.o., do której nie zgłasza wątpliwości i zastrzeżeń. 3. Stypendysta wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Biofarm Sp. z o.o., z siedzibą w Poznaniu dla celów związanych z realizacją niniejszej umowy. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Stypendysta Fundator......