WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU/POŻYCZKI mplan hipoteczny Imię i nazwisko Wnioskodawcy Doradca przyjmujący Wniosek Data - - Numer wniosku I. PRZEZNACZENIE KREDYTU/POŻYCZKI* Wnioskuję o udzielenie kredytu/pożyczki* na warunkach określonych w Regulaminie udzielania kredytów i pożyczek hipotecznych dla osób fizycznych w ramach mplanu z przeznaczeniem na: Zakup 1 lokum 2 lokum kolejne Dom jednorodzinny Lokal mieszkalny Działka budowlana Rynek pierwotny Rynek wtórny Budowa 1 lokum 2 lokum kolejne Domu jednorodzinnego Lokalu mieszkalnego ` Inne 1 lokum 2 lokum kolejne Refinansowanie poniesionych nakładów związanych z budową/zakupem* Spłata kredytu/pożyczki hipotecznej zaciągniętego/ej w innym banku Kredyt konsolidacyjny spłata zobowiązań zaciągniętych w innych bankach Remont nieruchomości Cel nieokreślony II. WNIOSKOWANY KREDYT/POŻYCZKA* Kwota kredytu/pożyczki* W tym opłaty okołokredytowe i składki ubezpieczeń opisanych w pkt X.A. Waluta kredytu/pożyczki* PLN CHF USD EUR Wnioskowany okres kredytu/pożyczki* System spłaty malejące raty kapitałowo - odsetkowe miesięcy. równe raty kapitałowo odsetkowe Proponowany termin spłaty na dzień** ** 1-28 lub ostatni dzień miesiąca III. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCÓW każdego miesiąca. Imię i nazwisko PESEL Seria i nr dowodu osobistego - - kawaler/panna w separacji kawaler/panna w separacji Stan cywilny żonaty/zamężna wdowiec/wdowa żonaty/zamężna wdowiec/wdowa Stosunek do służby wojskowej Wykształcenie Imię matki i ojca Nazwisko panieńskie matki Adres zameldowania stały czasowy Adres korespondencyjny rozwiedziony/rozwiedziona niepełne podstawowe podstawowe gimnazjum zawodowe średnie licencjat/inżynier wyższe wyższe + podyplomowe MBA 1 rozwiedziony/rozwiedziona niepełne podstawowe podstawowe gimnazjum zawodowe średnie licencjat/inżynier wyższe wyższe + podyplomowe MBA
Okres zamieszkania w ww miejscowości (lat/mc-y) Nr telefonu kontaktowego Adres e-mail Mieszkam w mieszkaniu/domu* własnym wynajętym z rodzicami... IV. DANE DOTYCZĄCE PRACY WNIOSKODAWCÓW Obecne miejsce pracy Status zatrudnienia Sektor gospodarki, w którym działa firma zatrudniająca Wnioskodawcę/firma prowadzona przez Wnioskodawcę Wykonywany zawód/stanowisko Miejsce zatrudnienia (nazwa firmy) Adres firmy Miejsce świadczenia pracy (nazwa miejscowości) Okres zatrudnienia (lat/miesięcy) umowa o pracę w spółce akcyjnej umowa o pracę w spółce z o.o. umowa o pracę w przedsiębiorstwie państwowym umowa o pracę w admin. państwowej umowa o pracę w firmie prywatnej (jednoosobowej) umowa o pracę w spółce cywilnej lub osobowej działalność gospodarcza (właściciel firmy prywatnej) wolny zawód emerytura renta osoba bezrobotna inny... przemysł handel i usługi bankowość, finanse i ubezpieczenia telekomunikacja i informatyka nauka, oświata i kultura ochrona zdrowia administracja i wymiar sprawiedliwości służby mundurowe inny. własnym wynajętym z rodzicami... umowa o pracę w spółce akcyjnej umowa o pracę w spółce z o.o. umowa o pracę w przedsiębiorstwie państwowym umowa o pracę w admin. państwowej umowa o pracę w firmie prywatnej (jednoosobowej) umowa o pracę w spółce cywilnej lub osobowej działalność gospodarcza (właściciel firmy prywatnej) wolny zawód emerytura renta osoba bezrobotna inny... przemysł handel i usługi bankowość, finanse i ubezpieczenia telekomunikacja i informatyka nauka, oświata i kultura ochrona zdrowia administracja i wymiar sprawiedliwości służby mundurowe inny. Poprzednie miejsce pracy (wypełnić w przypadku zmiany miejsca pracy w ciągu ostatnich 2 lat) Status zatrudnienia umowa o pracę umowa zlecenie/o dzieło inne... umowa o pracę umowa zlecenie/o dzieło inne... Wykonywany zawód/stanowisko Miejsce zatrudnienia (nazwa firmy) Okres zatrudnienia (lat/mc-y) Dane o prowadzonej działalności gospodarczej 1. Oświadczam, iż w chwili obecnej nie prowadzę działalności gospodarczej: 2. Oświadczam, iż w chwili obecnej prowadzę działalność gospodarczą zgodnie z przedstawionymi poniżej danymi: 2
Pełna nazwa firmy Adres firmy Data rozpoczęcia obecnej działalności gospodarczej Numer REGON Okres prowadzenia działalności gospodarczej (lat/miesięcy) Łączny staż pracy lat/miesięcy lat/miesięcy V. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOCHODÓW I WYDATKÓW Miesięczne wynagrodzenie netto Wnioskodawcy z ostatnich 12-tu miesięcy: Miesięczne wynagrodzenie netto Współwnioskodawcy z ostatnich 12-tu miesięcy: Inny dochód (źródło):... Dochód łączny: Miesięczne wydatki stałe: Łączna liczba osób w gospodarstwach domowych wszystkich Wnioskodawców (w tym Wnioskodawcy) VI. MAJĄTEK ŁĄCZNY WNIOSKODAWCY I WSPÓŁWNIOSKODAWCY Środki pieniężne na rachunkach bankowych/papiery wartościowe: Majątek trwały nieruchomości: Samochód (marka, rok produkcji):..: Inne (jakie?):...: VII. ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE WNIOSKODAWCÓW (m.in. kredyty, pożyczki, limity kredytowe, karty kredytowe, kredyty na działalność gospodarczą, pożyczki z zakładów pracy, poręczenia, alimenty itp.) 1. Oświadczam, iż nie posiadam żadnych zobowiązań finansowych: 2. Oświadczam, iż posiadam następujące zobowiązania finansowe: Instytucja (Nazwa, adres) Rodzaj zobowiązania Okres przyznanego kredytu Waluta kredytu Kwota przyznana w PLN Aktualna kwota zadłużenia Kwota ostatniej zapłaconej raty w PLN W Dłużnik Współw W Współw.- Informacje dodatkowe Okres posiadania rachunku typu ROR w dowolnym banku (w latach) Czy aktualnie ubiega się Pan/Pani o kredyt/pożyczkę w banku lub innej instytucji? tak nie tak nie Jeżeli tak proszę podać nazwę banku lub instytucji: Czy posiada Pan/ Pani zobowiązania kredytowe w BRE Banku SA? tak nie tak nie Rodzaj zobowiązania:... 3
VIII. CHARAKTERYSTYKA PRZEDMIOTU KREDYTOWANIA Dane dotyczące Zbywcy (o ile dotyczy) Nazwa/imię i nazwisko: Adres Zbywcy: Przedmiot kredytowania Adres nieruchomości: ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy - miejscowość Nr ewidencyjny działki Nr KW Tytuł prawny do nieruchomości: własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego Powierzchnia użytkowa m 2 odrębna własność lokalu/domu/działki Powierzchnia działki* m 2 własnościowe spółdzielcze prawo do domu jednorodzinnego Garaż m 2 użytkowanie wieczyste Inne m 2 Źródła finansowania inwestycji Cena zakupu/koszt budowy Środki własne wniesione przez wnioskodawcę: Środki własne przewidziane do wniesienia przed uruchomieniem kredytu : Środki własne przewidziane do wniesienia po uruchomieniu kredytu: Kwota kredytu łącznie z opłatami okołokredytowymi (jeżeli dotyczy): Dodatkowa informacja: (karencja, transze,remont, modernizacja, inne ) * dotyczy domów jednorodzinnych IX. ZABEZPIECZENIA Docelowe Hipoteka na kredytowanej nieruchomości/obecnie posiadanej nieruchomości/innej nieruchomości* Adres nieruchomości: Ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy - miejscowość Nr ewidencyjny działki Nr KW Tytuł prawny do nieruchomości: użytkowanie wieczyste odrębna własność lokalu/domu/działki Cesja praw z umowy ubezpieczenia na życie Weksel własny In blanco wraz z deklaracją wekslową własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu własnościowe spółdzielcze prawo do domu jednorodzinnego Cesja praw z umowy ubezpieczenia nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych Przejściowe Ubezpieczenie kredytu... 4
X. OŚWIADCZENIA I PODPISY 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we Wniosku są prawdziwe, kompletne i zostały podane przeze mnie dobrowolnie. 2. Oświadczam, że z tytułu zaciągniętych bankowych kredytów/pożyczek nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne / było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne, które zakończono...r. 3. Oświadczam, że nie posiadam zaległych zobowiązań wobec ZUS z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne oraz wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków. Ponadto oświadczam, że: 1. Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez grupę kapitałową BRE Bank SA, informacji zamieszczonych w niniejszym Wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o Umowie, które to informacje stanowią tajemnicę bankową. 2. Wyrażam zgodę, na udostępnianie informacji zawartych we Wniosku, towarzystwu ubezpieczeniowemu (nazwa) współpracującemu z mbankiem. 3. W przypadku udzielenia przez mbank kredytu/pożyczki wyrażam zgodę / ** nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez mbank i Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn. zm.)prawo bankowe oraz innych ustaw, przez okres 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania wynikającego z umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku. Zgoda ta może być przeze mnie w każdym czasie odwołana. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku niewykonania zobowiązania wynikającego z umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku lub wystąpienia opóźnienia powyżej 60 dni w spełnieniu świadczenia wynikającego z wymienionej umowy, informacje, o których mowa powyżej, mogą być przetwarzane przez mbank i Biuro Informacji Kredytowej SA bez mojej zgody. 4. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50, poz. 424) upoważniam mbank do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez mbank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze ożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez mbank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe oraz innych ustaw. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż mbank zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych przez mnie we Wniosku oraz dokumentów, które załączam wraz z Wnioskiem. Upoważniam mbank lub podmioty działające na zlecenie mbanku na podstawie stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym). 7. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych oraz innych informacji objętych tajemnicą bankową przedstawicielowi mbanku, posiadającemu pełnomocnictwo BRE Banku SA w zakresie niezbędnym do wykonywania czynności związanych z udzieleniem kredytu/pożyczki na podstawie niniejszego Wniosku. O wizycie przedstawiciela mbanku Klient może zostać poinformowany z wyprzedzeniem. 8. Wyrażam zgodę na otrzymywanie na podany przeze mnie w niniejszym Wniosku adres e-mail informacji w zakresie niniejszego Wniosku oraz Umowy kredytu/pożyczki, której Wniosek dotyczy. 9. Wyrażam zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu Ustawy z dnia 18.07.2002 roku, o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144 poz.1204). Tak Nie BRE Bank SA informuje o przysługującym Panu/Pani prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są potrzebne do prawidłowego wykonania czynności bankowych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz przepisami wewnętrznymi mbanku. X.A. OŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z ZAWIERANYMI UBEZPIECZENIAMI 1. W przypadku przyznania mi kredytu przystępuję/emy do: 1) grupowego ubezpieczenia na życie oraz od niezdolności do pracy, na podstawie umowy zawartej pomiędzy BRE Bank SA a TU na Życie Compensa S.A oraz oświadczam, że zapoznałem (am) się z Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie kredytobiorców i akceptuję je.; Tak Nie 2) grupowego ubezpieczenia od ryzyka utraty pracy na podstawie umowy zawartej pomiędzy BRE Bank SA a TU Compensa S.A. oraz oświadczam, że zapoznałem (am) się z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia utraty pracy i akceptuję je; Tak Nie 3) Generalnej Umowy Ubezpieczenia zawartej pomiędzy Generali TU S.A. oraz BRE Bank S.A., której przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej jest budynek mieszkalny*/ lokal mieszkalny*/ budynek mieszkalny w budowie*/ lokal mieszkalny w budowie*, wskazany jako zabezpieczenie kredytu oraz oświadczam, że zapoznałem (am) się i akceptuję 5
tekst szczególnych warunków ubezpieczenia, zależnie od rodzaju nieruchomości, mieszkań i budynków mieszkalnych albo budynków w budowie dla Kredytobiorców BRE Bank S.A Tak Nie Suma ubezpieczenia: 4) wyznaczam BRE Bank S.A jako jedynego uposażonego i uprawnionego do odbioru świadczeń lub odszkodowań z tytułu ww. umów ubezpieczenia na zaspokojenie zobowiązania oraz do wysokości zobowiązania wobec banku z tytułu Umowy kredytu; 5) wyrażam zgodę na przelew praw z ubezpieczeń wyżej wskazanych jako zabezpieczenie wnioskowanego kredytu na rzecz BRE Bank S.A z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 18, do wysokości sumy ubezpieczenia nie wyższej niż kwota zobowiązania wobec banku z tytułu kredytu; 6) upoważniam BRE Bank S.A. do pobierania środków z mojego rachunku wskazanego w Umowie kredytu, przeznaczonych na pokrycie składki ubezpieczeniowej zgodnej z aktualnie obowiązującą taryfą, nawet jeżeli pobranie składki spowoduje powstanie niedozwolonego debetu. Przyjmuję do wiadomości, że ubezpieczenia są płatne zgodnie z Taryfą Prowizji i Opłat bankowych w mbanku; odstąpienie od ubezpieczenia na życie oraz ubezpieczenia utraty pracy jest możliwe za pośrednictwem mlinii mbanku, po 24 miesiącach od dnia uruchomienia kredytu. 7) oświadczam, że budynek mieszkalny lub budynek mieszkalny w budowie objęty ochroną ubezpieczeniową nie jest budynkiem o konstrukcji szkieletowej drewnianej, z bali drewnianych, w którym konstrukcję nośną stanowią słupy drewniane. Zostałem (am) poinformowany (a), że wyżej wymienione budynki nie podlegają ochronie ubezpieczeniowej. 8) wyrażam zgodę na automatyczne wznowienie ochrony ubezpieczeniowej nieruchomości w kolejnych okresach ubezpieczenia. Opłacenie przeze mnie składki ubezpieczeniowej za kolejny okres ubezpieczenia uważam za wyrażenie zgody na kontynuowanie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez: Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. - w zakresie ubezpieczenia utraty pracy, Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. - w zakresie ubezpieczenia na życie oraz od niezdolności do pracy, Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. w zakresie ubezpieczenia nieruchomości, moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, PESEL, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z wykonywaniem umowy (ów) ubezpieczenia. 3. Oświadczam, że [dotyczy ubezpieczenia utraty pracy] 1) w dniu podpisania niniejszego dokumentu ukończyłem (am) 18 lat; 2) zamieszkuję oraz jestem zatrudniony (a) / prowadzę działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej*; 3) przez ostatnie 6 miesięcy byłem (am) nieprzerwanie zatrudniony (a) na pełen etat na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony oraz w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia nie pozostaję w okresie wypowiedzenia umowy o pracę* lub 4) przez ostatnie 6 miesięcy prowadziłem (am) nieprzerwanie działalność gospodarczą oraz do dnia zawarcia umowy ubezpieczenia nie został ożony wniosek o wyrejestrowanie tej działalności gospodarczej* lub 5) będąc osobą fizyczną pozostającą w stosunku pracy ze spółką kapitałową, w której ja lub osoby bliskie mi posiadają więcej niż 10% kapitału zakładowego przez ostatnie 6 miesięcy pozostawałem (am) w stosunku pracy z tą spółką oraz do dnia zawarcia umowy ubezpieczenia nie został ożony wniosek o ogłoszenie upadłości spółki, ani nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości spółki ze względu na brak wystarczającego majątku do przeprowadzenia postępowania upadłościowego*; 6) przez ostatnie 6 miesięcy nie byłem (am) zarejestrowany (a) jako bezrobotny (a); 7) nigdy nie odrzucono mojego wniosku o ubezpieczenie, ani nie ustalono specjalnych warunków ubezpieczenia od utraty pracy; 8) nie prowadzę działalności rolniczej (nie odnosi się to do prowadzenia działalności w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej w rozumieniu ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych). 4. Oświadczam, że [dotyczy ubezpieczenia na życie]: 1) w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie byłem (am) leczony (a) szpitalnie lub operowany (a). 2) do dnia podpisania niniejszego dokumentu nie leczyłem (am) się z powodu, ani nie rozpoznano u mnie: nowotworu ośliwego, wady serca, choroby niedokrwiennej serca, zawału serca, udaru mózgu, astmy oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, wirusowego zapalenia wątroby, marskości wątroby, chorób trzustki, wrzodziejącego zapalenia jelit, przewlekłego zapalenia nerek, cukrzycy, nosicielstwa wirusa HIV, zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS), padaczki, zaburzeń psychicznych (za wyjątkiem nerwicy), depresji. 3) w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie wystąpiły u mnie: dolegliwości bólowe w klatce piersiowej po wysiłku lub w stresie, wartości ciśnienia tętniczego krwi powyżej 160/100mmHg, utraty przytomności lub zaburzenia równowagi, nie przybywałem na zwolnieniu lekarskim dłuższymi niż 21 dni. W nioskodawca TAK NIE W spółwnioskodawca TAK NIE 5. Na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 16 lipca 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151, z późn. zm.) upoważniam TU na Życie Compensa S.A. do wystąpienia do podmiotów, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.), które udzielały mi lub będą udzielać świadczeń zdrowotnych, z wnioskiem o przekazanie wszelkich informacji związanych z ustaleniem prawa do świadczenia i wysokości świadczenia oraz informacji o przyczynie zgonu, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. 6
6. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszych oświadczeniach są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane BRE Bankowi i Towarzystwom w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. 7. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) informujemy, że: 1) administratorami danych w zakresie umów ubezpieczenia są: Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. w zakresie ubezpieczenia utraty pracy, Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A., w zakresie ubezpieczenia na życie oraz od niezdolności do pracy, obie spółki z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., - w zakresie ubezpieczenia nieruchomości z siedzibą w Warszawie, 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15, 2) Państwa dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, wykorzystane w celu wywiązania się przez Ubezpieczyciela z umów ubezpieczenia zawieranych z BRE Bankiem S.A., do wypełniania prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych oraz przysługuje Państwu prawo wglądu do swoich danych osobowych i prawo do ich poprawiania. mbank może odmówić w uzasadnionych przypadkach udzielenia kredytu/pożyczki bez podania przyczyn. W przypadku udzielenia przez mbank kredytu i nieposiadania ekonta, wnioskuję o otwarcie ekonta i zawarcie Umowy o prowadzenie bankowych rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych. Rachunek indywidualny Rachunek wspólny Wyrażam zgodę na modyfikację moich danych w systemie informatycznym mbanku na podstawie niniejszego Wniosku. Wiarygodność danych zawartych we Wniosku potwierdzam /y/ własnym podpisem pod rygorem odpowiedzialności z art. 297 Kodeksu Karnego. Podpis Wnioskodawcy data - - Podpis Współwnioskodawcy data - - Potwierdzam własnoręczność podpisów oraz weryfikację danych zawartych we Wniosku Podpis Przedstawiciela mbanku data - - ** zaznaczyć w przypadku nie wyrażenia zgody 7