PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naleŝy podać numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość. Część II 1) Oświadczenie słuŝące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, Ŝe: a) powyŝsze dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŝonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małŝeńskim, lub współmałŝonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego, h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, Ŝe przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŝbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŝe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... (data, podpis osoby ubiegającej się) 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788) ciąŝy obowiązek alimentacyjny, innej niŝ osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579) Oświadczam, Ŝe: - rodzice osoby wymagającej opieki nie Ŝyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.... (data, podpis osoby ubiegającej się) W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyŝej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŝej, moŝe skutkować powstaniem nienaleŝnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... oświadczenia. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego... (miejscowość, data)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, 4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąŝy obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności - jeŝeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŝliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niŝ spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie następujące warunki: 1) rodzice osoby wymagającej opieki nie Ŝyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeŝeli wynika to z wiąŝących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573, oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŝeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeŝeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeŝeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki powstała: 1) nie później niŝ do ukończenia 18. roku Ŝycia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyŝszej, jednak nie później niŝ do ukończenia 25. roku Ŝycia. Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŝeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŝonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małŝeńskim, chyba Ŝe współmałŝonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu; 3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego; 5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o kaŝdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym równieŝ o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŝej, moŝe skutkować powstaniem nienaleŝnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŝszym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE Imię i Nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art. 75 2 kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, do sprawy o przyznanie świadczenia rodzinnego. oświadczam, iŝ do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu... przez... Od ww. orzeczenia: wniosłam/łem odwołanie do organu wyŝszej instancji* nie wniosłam/łem odwołania, w przypadku wniesienia odwołania niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.* * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz dnia... czytelny podpis Nr PESEL
ZGŁOSZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO I. EMERYTALNO-RENTOWEGO W OKRESIE OD... DO... II. ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD... DO... NAZWISKO... IMIĘ... NUMER PESEL... SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU, JEŻELI UBEZPIECZONEMU NIE NADANO NUMERU NIP... DATA URODZENIA... IMIĘ DRUGIE... NAZWISKO RODOWE... OBYWATELSTWO... KOD STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*... (* nie posiada, lekki, umiarkowany, znaczny lub do 16-go roku życia) USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO EMERYTURY**... (** właściwe podkreślić) USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO RENTY**... (** właściwe podkreślić) KOD ODDZIAŁU NFZ***... (*** np. 02r kujawsko-pomorski oddział wojewódzki narodowego funduszu zdrowia) ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE... ADRES ZAMIESZKANIA... ADRES DO KORESPONDENCJI... I. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA EMERYTALNO - RENTOWEGO Z INNEGO TYTUŁU NA PODSTWIE USTAWY O SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ SPOŁECZYCH LUB NA PODSTAWIE ODRĘBNYCH PRZEPISÓW. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) II. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)... (podpis i pieczątka pracownika wydziału)
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ IMIĘ I NAZWISKO ŚWIADCZENIOBIORCY... PESEL... KOD ODDZIAŁU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA... ZGŁASZAM DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD...DO... NASTĘPUJĄCYCH CZŁONKÓW RODZINY: 1. - IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP...... - DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA... 2. - IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP...... - DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA... 3. - IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP...... - DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA... OŚWIADCZAM, ŻE WW. CZŁONKOWIE RODZINY NIE PODLEGAJĄ OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)... (podpis i pieczątka pracownika wydziału)
Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania PESEL Wnioskodawcy Urząd Miasta Bydgoszczy NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę: * Przekazywać przelewem na rachunek bankowy - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku.... nr rachunku bankowego * Karta przedpłacona nr rachunku technicznego karty * Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.... * Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI w terminie do końca kaŝdego miesiąca. Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŝliwi przekazanie naleŝnych świadczeń zgodnie z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu. Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŝliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 ze zm.) * Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych czytelny podpis
Imię i nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art. 75 2 kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam OŚWIADCZENIE 1. W latach uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic ) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w..... nazwa kraju. imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od........ do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy.. (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju... 2. Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic ) uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w.... nazwa kraju imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od...... do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju... * właściwe zaznaczyć X
3. Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie.. nazwa kraju UE a) Zasiłek rodzinny na dziecko/ci TAK / NIE *........ w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL...... w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka TAK / NIE *....... imię i nazwisko dziecka, PESEL...... imię i nazwisko dziecka, PESEL c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej TAK / NIE *...... w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL....... w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem rodziny wymagającym opieki TAK / NIE *..... w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL........ w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia.. adres pobytu * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz, dnia.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Bydgoszcz, dnia....... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez nałożenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony. *Art. 233 k.k. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.