WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD:

Transkrypt

1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych PREZYDENT MIASTA KATOWICE Data wpływu/nr wniosku Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 17, KATOWICE CZĘŚĆ I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ: IMIĘ I NAZWISKO 1) RODZIC, OPIEKUN FAKTYCZNY, RODZINA ZASTĘPCZA SPOKREWNIONA, OSOBA ZOBOWIĄZANA DO ALIMENTACJI (odpowiednie podkreślić) PESEL*) OBYWATELSTWO TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)2): ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA: MIEJSCOWOŚĆ: MIEJSCOWOŚĆ: INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) dowód osobisty lub karta pobytu lub/i wyrok sądu ustanawiający rodzinę zastępczą spokrewnioną z dzieckiem, dokument potwierdzający pokrewieństwo 2) dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. IMIĘ I NAZWISKO 1) WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD: PESEL*) STAN CYWILNY 2-4) : KAWALER/PANNA ŻONATY/ZAMĘŻNA SEPARACJA / ROZWIEDZIONY/A WDOWIEC/WDOWA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)5) DATA URODZENIA OBYWATELSTWO TELEFON ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ MIEJSCOWOŚĆ *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) dowód osobisty lub skrócony / zupełny odpis aktu urodzenia dla osób niepełnoletnich; orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności 2) orzeczenie o znacznym orzeczeniu niepełnosprawności współmałżonka 3) prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację 4) akt zgonu współmałżonka 5) dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. 1

2 CZĘŚĆ II 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego, h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz oraz z 2012 r. poz. 579) Oświadczam, że: - rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.... 2

3 W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) CZĘŚĆ III 1. Ubezpieczenie zdrowotne właściwe zaznaczyć. Wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym:... Zostałam/em poinformowany, iż zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłoszenia do NFZ członków rodziny. Nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wymienionych we wniosku członków rodziny, ponieważ podlegają oni ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczenia współmałżonka lub innego tytułu. 2. Ubezpieczenie emerytalno rentowe.... (podpis osoby ubiegającej się) INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA PRZY PIERWSZYM SKŁADANYM WNIOSKU Dokumenty do celu ubezpieczenia emerytalno - rentowego należy składać WYŁĄCZNIE W ORYGINALE Lp. Tytuł ubezpieczenia: Dokumenty potwierdzające przebieg ubezpieczenia: 1 Dla każdego wnioskodawcy kserokopia wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej 2 świadectwa pracy Wnioskodawca był zatrudniony 3 karty zasiłkowe (w przypadku zatrudnienia po ) 4 Wnioskodawca był zarejestrowany jako zaświadczenia z PUP 5 osoba bezrobotna karty zasiłkowe 6 Wnioskodawca odbywał praktykę zaświadczenie potwierdzające odbycie praktyki lub umowa uczęszczając do szkoły zawodowej o praktyczną naukę zawodu wraz ze świadectwem pracy 7 Wnioskodawca ukończył szkołę wyższą dyplom ukończenia szkoły wyższej 8 Wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek 9 Wnioskodawca odbywał służbę wojskową książeczka wojskowa lub zaświadczenie z WKU o odbywaniu służby wojskowej 10 Osobista opieka nad dzieckiem do 4 r.ż. Oryginał/y aktu/ów urodzenia dziecka/ci oraz oświadczenie o sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem 11 Inny tytuł inne dokumenty potwierdzające okresy składkowe 3

4 Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, 4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie następujące warunki: 1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573, oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki powstała: 1) nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku życia. Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego; 5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) 4

5 FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ - odpowiednie zakreślić BANKOWE KONTO Imię, nazwisko, PESEL OSOBISTE właściciela konta: KARTA Imię, nazwisko PRZEDPŁACONA właściciela karty: PRZEKAZ POCZTOWY INFORMACJA! ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI, JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY, ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU ŚWIADCZENIOBIORCY MOGĄ BYĆ WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE. WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU. PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Spełniając obowiązek wynikający z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą Katowice ul. Jagiellońska 17, jako administrator danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych, zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania świadczeń rodzinnych. Pozyskane dane nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.) POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW. Data, podpis, pieczątka pracownika DPI Brakujące dokumenty dostarczono w terminie: Tak Nie Częściowo Data Pieczątka, podpis pracownika DPI Podpis wnioskodawcy 1. Wezwanie- Informacja 2. Wezwanie 3. Wezwanie 2 Data przekazania wniosku Potwierdzam zgodność danych z wniosku z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami.... (data, pieczątka, Podpis pracownika DRA) 5