Formularz rekrutacyjny Załącznik nr1 TYTUŁ PROJEKTU: PROGRAM: BENEFICJENT: NR UMOWY: CZAS TRWANIA PROJEKTU: Wsparcie na starcie - bezzwrotne dotacje na rozpoczęcie działalności gospodarczej w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego na lata 2014 2020 EDUFIN Sp. z o.o. RPSL.07.03.03-24-02GE/15-00 01.12.2016r.-30.09.2018r. Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) Część I L.p. Lp. Nazwa I II III Dane Osobowe kandydata na uczestnika projektu Adres Zamieszkania kandydata na uczestnika projektu Dane Kontaktowe kandydata na uczestnika projektu 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Stan cywilny 8 Wykształcenie 1 Ulica 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 miasto/wieś 6 Kod pocztowy 7 Województwo 1 Telefon komórkowy 2 Adres poczty elektronicznej 1
IV Dane dot. kandydata na uczestnika projektu Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej zamierza podjąć działalność 1 gospodarczą Planowana data podjęcia działalności gospodarczej 2 będę prowadzić działalność 3 gospodarczą jako osoba fizyczna Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej Jestem osobą bezrobotną zarejestrowana u Urzędzie 1 Pracy - zarejestrowany(a) w urzędzie pracy jako bezrobotny(a)) (przy wybraniu odpowiedzi TAK, należy złożyć urzędowe zaświadczenie) 2 3 4 5 6 7 Jestem osobą bezrobotną nie zarejestrowana u Urzędzie Pracy (nie pracuję i nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy, ale poszukuję pracy i jestem gotowy(a) do jej podjęcia) Jestem osobą bierną zawodowo (tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy) Jestem osobą powyżej 50 roku życia Jestem kobietą powracającą na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka (przy wybraniu odpowiedzi TAK, należy złożyć oświadczenie, akt urodzenia dziecka) Jestem osobą niepełnosprawną (przy wybraniu odpowiedzi TAK, należy złożyć urzędowe orzeczenie) Jestem osobą długotrwale bezrobotne (przy wybraniu odpowiedzi TAK, należy złożyć urzędowe zaświadczenie) TAK TAK NIE NIE 2
V Czy kandydat uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma Jestem osobą niskich kwalifikacjach (przy wybraniu odpowiedzi 8 TAK, należy złożyć oświadczenie) Jestem osobą sprawującą opiekę na małoletnim dzieckiem lub osobą zależną (przy 9 wybraniu odpowiedzi TAK, należy złożyć oświadczenie) Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej wsparcia pomostowego - 1 uzasadnienie Wsparcia finansowego na 2 rozwój przedsiębiorczościuzasadnienie TAK NIE 3
Część II KRÓTKI OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OPIS POMYSŁU Opis powinien zawierać: (MAX. 20 PKT.): Spójny i szczegółowy opis przedmiotu działalności z uzasadnieniem przekonania o powodzeniu przedsięwzięcia 0-12 pkt.: - uzasadnienie planowanej do rozpoczęcia działalności gospodarczej (0-3 pkt.) - opis i analiza sektora/branży w jakiej będzie prowadzona działalność(0-3 pkt.) - charakterystyka produktu / usługi, opis rodzaju świadczonych usług (0 3 pkt.) - rodzaj działalności w kontekście konkurencji, sezonowości (0-3 pkt.); unikalność / oryginalność pomysłu (cechy wyróżniające planowaną działalność w branży) (0-4pkt.), znajomość uwarunkowań prawnych i instytucjonalnych działalności (0-2pkt.) zakładane formy działań marketingowych i promocji (0-2pkt.) 4
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Opis powinien zawierać: (MAX. 15 PKT.): doświadczenie zawodowe i kwalifikacje zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności, (0-8pkt.), posiadane dodatkowe wykształcenie, kwalifikacje, certyfikaty itp. niezbędne lub przydatne w prowadzeniu działalności (0-7,pkt.), - posiadane wykształcenie (0-4 pkt.) - dodatkowe kwalifikacje (certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia związane profilem podejmowanej działalności (0-3 pkt.) PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI Opis powinien zawierać: (MAX. 15 PKT.): zasadność planowanych wydatków i ich związek z planowaną działalnością podstawową (0-9pkt), zaangażowane zasoby własne lub informacja o braku konieczności zaangażowania środków własnych (np. lokal, środek transportu, sprzęt, maszyny, wkład finansowy) ( 0-6 pkt) 5
CHARAKTERYSTYKA POTENCJALNYCH KLIENTÓW/ODBIOR CÓW Opis powinien zawierać: (MAX. 10 PKT.): spójność i szczegółowość opisu branży (0-3pkt.) analiza potencjalnych i docelowych klientów planowanego przedsiębiorstwa oraz sposób ich pozyskania (0-3pkt.) opis preferencji i potrzeb klientów oraz możliwość ich zaspokojenia (0-2pkt.) przedstawienie barier wejścia na rynek (wymagane kwalifikacje, uprawnienia, kapitał itp.) (0-2pkt.) CHARAKTERYSTYKA KONKURENCJI Opis powinien zawierać: (MAX. 10 PKT.): charakterystyka głównych konkurentów (rodzaj, zakres działalności, główne produkty i usługi) (0-3 pkt.), słabe i mocne strony konkurencji (0-3pkt.), wskazanie przewag konkurencyjnych planowanego przedsiębiorstwa nad konkurencją (0-4 pkt.), 6
Część III OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź 1. Oświadczam, że posiadałem(am) */ nie posiadałem(am) *zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany(a) */ nie byłem/byłam zarejestrowany(a)* w Krajowym Rejestrze Sądowym, oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej) 3. Oświadczam, że zawiesiłem(am) * / nie zawiesiłem(am) *prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji uczestników oraz zostałem poinformowany że projekt jest realizowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 6. Oświadczam, że byłem(am) karany(a) * / nie byłem(am) karany(am)* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 7. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam* / nie posiadam * nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 9. Oświadczam, że otrzymałem(am) pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.. 10. Oświadczam, że zamierzam*/nie zamierzam* założyć przedsiębiorstwa działającego w sektorach wykluczonych o których mowa w art. 1 ust. 1 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013. 11. Oświadczam, że byłem(am) zatrudniony(a)*/nie byłem(am) zatrudniony(a)* w rozumieniu Kodeksu Pracy w ciągu ostatnich 3 lat u Beneficjenta lub wykonawcy (wykonawca na tym etapie nie jest jeszcze znany)w ramach projektu. 12. Oświadczam, że korzystam*/ nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS na pokrycie wy- 7
datków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. 13. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. 14. Oświadczam, że byłem(am) karany(a) * / nie byłem(am) karany(a)* karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz.U. z 2013r., poz. 885 z późn. zm) 15. Oświadczam, że podlegam*/nie podlegam* wykluczeniu z możliwości uzyskania pomocy de mini mis 16. Oświadczam, że jestem* / nie jestem* obciążony/a obowiązkiem zwrotu pomocy de mini mis, wynikającym z decyzji Komisji Europejskiej, uznającym pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) 17. Oświadczam, że jestem osobą fizyczną zamierzającą rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, której siedziba będzie mieściła się w woj. śląskim 18. Oświadczam, że posiadam* / nie posiadam* zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego ani nie został przeciwko niej wystawiony egzekucyjny tytuł wykonawczy 19. Oświadczam, że założoną działalność gospodarczą będę prowadzić zgodnie z jej definicją określoną w art. 2 Ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) 20. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. 21. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Beneficjenta o przyjętych kryteriach kwalifikalności do udziału w projekcie i wszystkie je spełniam....... (miejscowość, data) ( podpis potencjalnego uczestnika projektu ) *niepotrzebne skreślić Załączniki: 1. Oświadczenie lub kserokopia dokumentu poświadczającego status niepełnosprawności. 2. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej. 3. W przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w Urzędach Pracy stosowne oświadczenie lub kserokopia zaświadczenia z PUP. 8