WNiOSEK 1. kntaktweg) 2. > cywiiny:..,.. ".. a) drczenia inu pfatnsci pdatku, b) zapfaty pdatku na c) drczen zapfaty pd wraz z dsetkami za rzfzenia na raty f) umrzenia w pdatkwych, g) zalegfsci pdatkwej wraz z dsetkami za zwfk~, pdatkwych, z art. 51 ww. pdatkwej, zaleglsciq jest niezaplacny wterminie y a) d nieruchmsci, b) r!nym, lesnym, d) pbieranych w frmie 0 d srdk6w transprtwych, f) skarbwej, g) za gspdarwanie dpadami kmunalnymi. Pdstawq stswania pdatkwych wymieninych wart. 67a ww. ustawy z dnia 29 1997 r. pdatkwa wazny interes pdatnika lub interes publlczny. y "wazny interes pdatnika" mze stanwic np. zla sytuacja finanswa pdatnika i rdziny, y "interes publiczny" mze dnsic d war\sci dla grupy jak np. bezpieczenstw
- 2 W zwiqzku z tym, pdatnik zwracajcjc si~ 0 zastswanie ulgi pdatkwej zbwicjzany jest udwdnic, ze zaptata zalegtsci pdatkwej zagrzi jeg egzystencji lub, ze za zastswaniem u/gi przemawia interes publiczny. 3. Uzasadnienie wnisku:., 11. 1.1 4. Pdpis/y wnsz9ceg lub wnsz9cych pdanie: W celu dknania przez rgan pdatkwy ceny czy w sprawie zastswania u/gi pdatkwej, ktrcj ubiega si~ pdatnik, zaistniat wazny interes pdatnika lub interes publiczny, b~dcjce pdstaw~ stswania ulg pdatnik winien zal"czyc d skladaneg wnisku dkumenty swiadcz"ce 0 stanie maigtkwym pdatnika i sb prwadzgcych wsplne gspdarstw dmwe. tj. wszystkie dkumenty, ktre pzwalajcj na ustalenie aktualneg zrdla utrzymania, tj. wysksc sicjganych dchdw raz statych wydatkw, w tym kszty niezb~dne d utrzymania mieszkania i rdziny, ew. pnszne wydatki na leczenie, sptat~ kredytw - ( zaswiadczenia z zakladu pracy, kpie skladanych d Urz~du Skarbweg rzliczen PIT za pprzedni rk, dcinki renty lub emerytury, faktury lub paragny za leki, dkumentacja medyczna dt. stanu zdrwia, kpie umw kredytwych itp.).
3 Zaracznik d wnisku 0 zastswanie ulgi pdatkwej: Zeznanie 0 sytuacji finanswej zbwi",zaneg raz sb wsplnie z nim prwadz'tcych gspdarstw dmwe Art. 233 1 KK "Kt, skladajetc zeznanie majctce sluzyc za dw6d w PstflPwanlu s"dwym lub w Innym PstflPwanlu prwadznym na pdstawie ustawy, zamaje nleprawdq lub zataja prawd,. pdlaga karza pzblwienle wlnsc! d lit 3." Swladmy dpwiedzlalnsci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziane www. art. 233 1 i 2 Kdeksu Karneg, zeznaj, (zeznajemy) c nast,puje : 1) Liczba sb prwadzacych wsplne z pdatnikiem/pdatnikami gspdarstw dmwe wynsi:... Imi, i nazwisk Wiek Stpien pkrewienstws. iredl utrzymanib ~..~.. - Inne sby wsp61nie zameldwane z pdatnikami a prwadz~ee dr~bne gspdarstwa dmwe wraz z infrmacjq czy psiadajq dr~bne liezniki na media i dr~bnie regulujq pjaty za media ezy tez liezniki Set wsp61ne i w jakiej wysksei partycypujq w pratach : I, I',.',,,. 0.'..............................,'...,... '".,.... 2) Uzyskiwane dchdy przez wszystkie sby prwadzace wsplne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami: Pdatnik Imi~ i nazwisk Kwta uzysklwanych Uwagi miesl,cznych dchd6w nett
4 Wsp6tmalznek Inne sby Razem dchdy wszystklch s6b prwadzltcych wsp61ne gspd.ratw dmwe z pd.tnlklemlpdatnlkaml ( na/efy zsumwa~ wszystkle dchdy) Pzstaj~~emy na utrzymaniu innych s6b- taklnie* 1 " I I...,... II... 11 1 W przypad ku pzstawania na utrzymaniu pdatriikajpdatniczkil pdatnik6w UCZqcych si~ dzieci infrmuj~, ze pbierajc\, ne stypendium - taklnie* 11,..................................... 3) Pnszne niezbedne miesieczne wvdatki przez wszystkie sby prwadzace wsp61ne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami: Wykazywane wydatki pwinny dtyczyc bieictceg kresu - najdalej z 6 m-cy przed ztzeniem wnisku i pwinny bye udkumentwane fakturamil wezwaniami d za~aty, itp. RdzaJ wydatku Kwta Uwagi
5 Razem ( nalety zsumwac wszystkie wyda1 kl) 4) Ja i sby wsplnie prwadzace ze mna gspdarstw dmwe psiadamy: ~ nieruchmsci ~ inne (samchdy, maszyny, urz~dzenia, twar, akcje, bligacje, plisy, lkaty bankwe, ksi~zeczki mieszkaniwel szcz~dnsciwe, srdki lkwane w funduszach inwestycyjnych, weksle, prawa autrskie, dziefa sztukiitp.) taklnie* 5) jak klicznsci slabiaiace zdlnsci platnicze pdatnika/pdatniczki/pdatnikw wskazuie/emy :... "... kredyty, pzyczki, inne zbwi~zania ( np. wbec ZUS, US itp. ) - taklnie* (stan zad~uzenia na dzien z~zenia pdania raz przeznaczenie kredytu lub pzyczki) z~ stan zdrwia pwdujq,cy kniecznsc sta~ej pieki lekarskiej lub sta~eg przyjmwania lek6w przez pdatnika lub cztnka jeg rdziny, inwalidztw ( zaswiadczenia lekarskie, dkumenty z leczenia) - taklnie*
6 wystqpienie w statnim czasie zdarzeri nadzwyczajnych, wyjqtkwych ( np. pzar, pw6dz itp.) - taklnie'" 1 1 I I " 1 I" I." II" 1 I ".". I " I "...II. II 6) Inne dane mgace miec wptyw na rzstrzygniecie w sprawie zastswania ulgi pdatkwej: kniecznsc krzystania z pmcy sp~ecznej - taklnie* ( i zakres pmcy)... ~a '~~I~~fq.~~Tit~jp~g.a.mt~; jestem/jestesmy zarejestrwanaly/i jak sbalsby prwadzqce dziaralnsc gspdarcz~ - taklnie*, feruj~/ferujemy d sprzedazy twary lub ustugi na rynku - taklnie* psiadam/y gspdarstw rlne - taklnie'" prwadz~/prwadzimy dzja~ specjalne prdukcji rlnej, taklnie'" trzymuj~/trzymujemy d~aty - taklnie* prwadz~/prwadzimy dzia~alnsc zwi~zan~ z : prdukcj~ pdstaww~ prdukt6w rlnych, tj. prdukt6w wymieninych w za ~czniku I d Traktatu 0 funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej - taklnie* przetwarzaniem ww. prdukt6w rlnych - taklnie* brtem prduktami rlnymi- taklnle'" prdukcjct przetwarzaniem i brtem prduktami rybt6wstwa, 0 kt6rych mewa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtycz~cych wsplnej rganizacji rynk6w prdukt6w rybt6wstwa i akwakultury - taklnie*
7 Uwaga: W przypadku zaznaczenia, ze pdatniklpdatniczka/pdatnicy:./ prwadza dzlatalnsc gspdarcza,./ feruja d sprzedazy twary lub ustugi na rynku lub./ prwadza dzlafalnsc zwiazana z prdukcja pdstawwa prduktw rlnych, tj. prdukt6w wymleninych w zataczniku I d Traktatu 0 funkc[nwaniu Unii Eurejsklej. w ramach gspdarstwa rlneg lub dziatu specjalneg prdukcji rinej tub przetwarzaniem ww. prdukt6w rlnych badz brtem prduktami rlnymi./ prwadza dziatalnsc zwiazana z prdukcia.przetwarzaniem i brtem prduktami rybt6wstwa. 0 kt6rych mwa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtyczacych wsp61 ne; rgantzacfi rynk6w prdukt6w rybt6wstwa i akwakultury - r6wnczesnie z wniskiem 0 z8stswanie ulgl pdatkwej winni ni dtaczyc infrmacje i swiadczenia wynikaiace z przepis6w dtyczacych pmcy publicznej. W przypadku ich braku zstanct ni wezwanl d uzupemienia wnisku 0 ww. dane. Data i pdpis pdatnika/ pdatniczkilpdatnik6w Ww. zeznanie stanwic b~dzie dw6d w sprawie zastswania ulgl pdatkwej, zgdnie z art. 180 1 WW. ustawy Ordynacja pdatkwa. Pdatnik mze dm6wie przed~02:enia ww. dkument6w i z~i:enia zeznania w frmie pisemnej tj. d m6wic dpwiedzi na znajdujqce si~ tam pytania dtyczqce jeg sytuacji finanswej, ale 0 tym pwi nien pinfrmwae rgan pdatkwy i wskazae pwdy. Organ pdatkwy wydaje wwczas decyzj~ na pdstawie materia~u dwdweg znajdujqceg si~ w jeg psiadaniu ale nieudkumentwane argumenty pdatnika. dtyczqce niemin$ci uregulwania zaleg~sci nie mgq bye brane pd uwag~ przy rzpatrywaniu wnisku.. wtasciwe pdkresli6