STOWARZYSZENIE PADRE Profilaktyka, Aktywne Działanie, Rozwój i Edukacja 26-060 CHĘCINY, ul. Franciszkańska 10 tel: 608 200 247, 694 938 628 http://www.padre.franciszkanie.pl e-mail: padre.checiny@gmail.com NIP: 959-177-16-49 REGON: 260141638 BRE Bank 90 1140 2020 0000 5178 5300 1001 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROMYCZEK W.. prowadzonego przez Stowarzyszenie PADRE, Profilaktyka, Aktywne Działanie, Rozwój i Edukacja na rok szkolny 2016/2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 01.03.2016r. do 17.03.2016r. do godz. 13:00 w punkcie przedszkolnym wskazanym w pozycji nr 1, tzw. przedszkola pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpow iedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Przedszkole Adres przedszkola 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail *oznaczone pola wymagane
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je w ychowujących 2. Niepełnospraw ność kandydata 3. Niepełnospraw ność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnospraw ność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnospraw ność rodzeństwa kandydata 6. Samotne w ychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 1. Dziecko w ychowuje się w rodzinie o w yjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną 2. Dziecko urodzone w 2011r. lub 2012r., które nie było w cześniej objęte edukacją przedszkolną 3. 4. Dziecko obojga rodziców /praw nych opiekunów pracujących zaw odow o, uczących się w trybie dziennym oraz dziecko w ychowyw ane przez jednego pracującego/uczącego się w trybie dziennym rodzica/praw nego opiekuna Dziecko, którego rodzeństwo kontynuować będzie lub rozpocznie edukację przedszkolną lub szkolną w tym punkcie lub w szkole, w którym znajduje się punkt w roku szkolnym 2016/2017 Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się do 25.04.2016r. do godz. 13:00 u nauczyciela punktu pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do punktu przedszkolnego, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego
Specyfikacja załączników do wniosku (proszę wymienić składane oświadczenia lub inne dodatkowe dokumenty): Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do punktu przedszkolnego w roku szkolnym 2014/2015. Administratorem danych jest Zarząd Stowarzyszenia PADRE. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. W przypadku konieczności przekazania dodatkowych informacji o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.), zobowiązuję się do przedłożenia w/w informacji po ogłoszeniu listy dzieci przyjętych/nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
*** niepotrzebne skreślić PROSZĘ UZUPEŁNIĆ TYLKO TE OŚWIADCZENIA, KTÓRE DOTYCZĄ (ZGODNIE ZE WSKAZANIEM W TABELI KRYTERIA PRZYJĘĆ ) Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do punktu przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej 2 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... 2 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) (adres zamieszkania) O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 3 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko...... ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do punktu przedszkolnego oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 3 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chy ba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie) ( adres zamieszkania) O TRUDNEJ SYTUACJI RODZINNEJ I OBJĘCIU POMOCĄ SOCJALNĄ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moja rodzina pozostaje w trudnej sytuacji i jest objęta pomocą socjalną. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie) ( adres zamieszkania) O NIEOBJĘCIU EDUKACJĄ PRZEDSZKOLNĄ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moje dziecko urodzone w roku 2011/2012 4 wcześniej objęte edukacją przedszkolną. nie było Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. 4 Niepotrzebne skreślić
... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie) ( adres zamieszkania) O ZATRUDNIENIU LUB UCZENIU SIĘ W TRYBIE DZIENNYM Ja niżej podpisany/a oświadczam, że oboje z rodziców/opiekunów prawnych pracuje zawodowo lub uczy się w systemie dziennym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie) ( adres zamieszkania) O KONTYNUOWANIU LUB ROZPOCZĘCIU NAUKI PRZEZ RODZEŃSTWO Ja niżej podpisany/a oświadczam, że rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do punktu przedszkolnego kontynuuje bądź rozpocznie edukację przedszkolną lub szkolną w tym punkcie lub w szkole, w którym znajduje się punkt w roku szkolnym 2016/2017. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU (wręczane osobie składającej wniosek) Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:., dn... Podpis przyjmującego w niosek