...... dnia... 20... (nazwisko i imię doktoranta)... ( imię ojca i matki) PESEL nr albumu. Doktorant... roku w roku akad.... Kierunek... Pan(i) Dziekan Wydziału... Forma studiów: stacjonarne niestacjonarne Uniwersytetu Wrocławskiego (adres stałego zamieszkania, ewentualnie telefon) (adres zamieszkania w trakcie studiów) Telefon kontaktowy...e-mail... (numer konta bankowego podać, jeżeli doktorant wnioskuje, aby przyznane świadczenia były przelewane na konto) Oświadczam, że nie pobieram i nie ubiegam się o przyznanie stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych na innym kierunku studiów. data... 20...... Wniosek o przyznanie (właściwe zakreślić): (własnoręczny podpis doktoranta!) stypendium socjalnego zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania stypendium dla osób niepełnosprawnych w stopniu lekkim umiarkowanym znacznym, I. Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób: - doktoranta, - małżonka doktoranta, a także będące na utrzymaniu doktoranta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, - rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych doktoranta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek L.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce zatrudnienia lub nauki (podać również rok nauki) lub inne źródło utrzymania 1. Doktorant wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7.
II. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty, potwierdzające dane zawarte w pkt I. 1.... 5.... 2.... 6.... 3.... 7.... 4.... 8.... UWAGA! W przypadku rodzeństwa lub dzieci doktoranta wymagane są kserokopie aktu urodzenia lub inny dokument potwierdzający wiek dziecka. Ponadto dla uczącego się rodzeństwa lub dzieci doktoranta powyżej 18 roku życia wymagane są dodatkowo zaświadczenia o pobieraniu nauki lub stosowne oświadczenia! Wykaz wymaganych dokumentów znajduje się na str. 3 OŚWIADCZENIE: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej (aż do wydalenia z uczelni włącznie) za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że podane przeze mnie powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów mojej rodziny. Jednocześnie zobowiązuję się do powiadomienia dziekanatu przed rozpoczęciem nowego semestru o każdej zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny mającej wpływ (zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych) na wysokość świadczeń pomocy materialnej, oraz o każdej zmianie statusu doktoranta w trakcie kontynuowania nauki. Zobowiązuję się także do powiadomienia dziekanatu o zaistnieniu okoliczności powodujących utratę prawa do zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania, zgodnie z obowiązującym regulaminem. data... 20...... (własnoręczny podpis doktoranta!) Dochód obliczony w oparciu o ustawę o świadczeniach rodzinnych, tj. przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne (ustawa z dnia 28.11. 2003 r. - tekst jednolity - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) III. Dochody doktoranta i jego rodziny (wypełnia pracownik Dziekanatu, jeżeli do wniosku nie jest dołączony wydruk komputerowy) Dochód Dochód Dochód Stopień pokrewieństwa Lp miesięczny miesięczny miesięczny 1. Dochód miesięczny 2. 3. 4. 5. 6. Dochody razem 7. Liczba osób w rodzinie 8. Dochód miesięczny na osobę 10. Data i podpis pracownika dziekanatu
Do wniosku należy dołączyć stosowne dokumenty o wysokości dochodów lub ich braku za rok kalendarzowy poprzedzający rok akademicki, w którym doktorant ubiega się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej Wszelkie oświadczenia składane przez doktoranta lub członków jego rodziny muszą być zgodne ze wzorami podanymi na stronie internetowej uczelni www.uni.wroc.pl /studia i studenci/sprawy socjalno-bytowe/pomoc materialna 1. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego lub oświadczenie powinno być zgodne ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U z 2005 r. nr 105, poz. 881 z póz. zm.) i powinno zawierać co najmniej informacje o wysokości: przychodu, dochodu, należnego podatku, składek na ubezpieczenie zdrowotne i składek na ubezpieczenie społeczne. Osoby, które w danym roku nie osiągnęły żadnego dochodu składają stosowne oświadczenie. Zaświadczenie lub oświadczenie to składa doktorant i każdy członek rodziny doktoranta, który ukończył 18 lat. 2. Oświadczenie o dochodach członków rodziny, jeżeli rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszonych o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 3. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o niefigurowaniu w ewidencji podatników prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą. Zaświadczenie lub oświadczenie to składa doktorant i każdy członek rodziny doktoranta, który ukończył 18 lat. 4. Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy lub oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 5. Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej z mediatorem lub kopię odpisu wyroku sądu oddalającego powództwo o ustalenie alimentów, a także: przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika lub oświadczenie o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także wysokość wyegzekwowanych alimentów w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem, oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów oraz zaświadczenie komornika lub oświadczenie o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy prowadzona jest egzekucja komornicza w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem, 6. Dokument potwierdzający uzyskanie dochodu oraz wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca w przypadku uzyskania dochodu w okresie późniejszym niż ten, do którego odnoszą się przedłożone zaświadczenia z Urzędu Skarbowego. UWAGA! W tej sprawie planowana jest zmiana ustawy o świadczeniach rodzinnych. Szczegóły zostaną podane w terminie późniejszym na ww. stronie internetowej uczelni. 7. Dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu w przypadku złożenia wniosku o uznanie dochodu jako utraconego. 8. Dokument potwierdzający wysokość dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym, o których mowa w art.3 pkt 1 lit. c Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - tekst jednolity - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm., tj.: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. 1) ), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych, alimenty na rzecz dzieci, stypendia przyznawanie uczniom, studentom i doktorantom, z wyłączeniem: świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z póź. zm.), świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów oraz stypendiów doktoranckich otrzymywanych na podstawie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, świadczeń, o których mowa w art. 173a, 173b, 199a przyznawanych na podstawie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendiów przyznawanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach: funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, niepodlegających zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą RP: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskutecznej egzekucji alimentów. 6. Inne dokumenty potwierdzające sytuację materialną rodziny doktoranta.
OPINIE... DECYZJA DZIEKANA Na podstawie Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu Wrocławskiego przyznaję: 1. stypendium socjalne w wysokości...zł miesięcznie, na okres od...do... 2. zwiększenie stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania o kwotę... zł miesięcznie, na okres od...do... 3. stypendium dla osób niepełnosprawnych w wysokości... zł miesięcznie, na okres od...do...... (data i podpis Dziekana) OPINIE... DECYZJA DZIEKANA Na podstawie Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu Wrocławskiego przyznaję: 1. stypendium socjalne w wysokości...zł miesięcznie, na okres od...do... 2. zwiększenie stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania o kwotę... zł miesięcznie, na okres od...do... 3. stypendium dla osób niepełnosprawnych w wysokości... zł miesięcznie, na okres od...do...... (data i podpis Dziekana)