Nazwa Formularz POWIAT OŁAWSKI Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń Pytanie do Prosimy o podanie: kwoty emisji obligacji przeznaczonej na pokrycie planowanego deficytu. kwoty emisji obligacji przeznaczonej na spłatę zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów. 8 700 zł 586 00 zł 5 Czy Zamawiający wyraża zgodę, aby kwota emisji obligacji przeznaczona na pokrycie planowanego deficytu była sfinansowana ze środków pożyczki Europejskiego Banku Inwestycyjnego (EBI). TAK Jeżeli Zamawiający wyraża zgodę na finansowanie ze środków EBI, prosimy o wypełnienie, podpisanie i przesłanie do Banku załącznika nr do niniejszego Formularza W przypadku finansowania ze środków pożyczki EBI, czy Zamawiający wyraża zgodę na wprowadzenie do Umowy emisji obligacji dodatkowych zapisów - zgodnie z załącznikiem nr do niniejszego Formularza? TAK Prosimy o podanie serii emisji obligacji, które finansowane będą ze środków pożyczki EBI, w podziale na wybrane zadania inwestycyjne? Seria A, Seria B, Seria C na finansowanie zadania pn. "Budowa Powiatowego Centrum Edukacyjno - Rewalidacyjnego z Zespołem Szkół Specjalnych w Oławie", Seria D, Seria E na finansowanie zadania pn. Usprawnienie połączenia tranzytowego od drogi A-, przez miasto Oława do miasta Oleśnica i drogi S-8 poprzez przebudowę drogi powiatowej nr 58D i 66D na terenie Gminy Jelcz-Laskowice W przypadku inwestycji przewidzianej do finansowania emisją obligacji oraz finansowanej dotacją/ ami z UE, prosimy o informację, czy założone dofinansowanie z UE wynika z zawartej umowy. a) Jeżeli tak - prosimy o podanie łącznej kwoty, na jaką zostały zawarte umowy o dofinansowanie inwestycji będących przedmiotem SIWZ-u, b) Jeżeli nie - prosimy o informację, czy w przypadku braku dotacji inwestycja będzie realizowana i z jakich źródeł.. Inwestycje będą finansowane z dochodów własnych, emisji obligacji i dotacji celowych. 5 6 Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Pytanie do Prosimy o informację, czy na Państwa rachunkach w bankach ciążą zajęcia egzekucyjne. Jeżeli tak, to prosimy o podanie kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania finansowe w bankach. Jeżeli tak, to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 8 miesięcy był prowadzony u Państwa program postępowania naprawczego w rozumieniu ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych. Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego postępowania egzekucyjne wszczynane na wniosek banków. Prosimy o informację, czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. Jeżeli tak, to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o nieudzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa). 7 Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu Państwa wg stanu planowanego na koniec bieżącego roku budżetowego: wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłużnych (w tys. PLN): 9 9,9 wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): - wartość nominalna niewymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 55,5 wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których -
mowa w art. 5 ust. pkt ustawy o finansach publicznych z budżetu państwa (w tys. PLN): wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt ustawy o finansach publicznych z innych źródeł (w tys. PLN): - Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budżetu roku bieżącego oraz lat poprzednich (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Pytanie do Prosimy o przedstawienie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa (wydatki majątkowe) w ramach budżetu roku bieżącego z podziałem na: wartość zawartych umów (w tys. PLN): w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi umowami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): wartość złożonych wniosków, dla których nie uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN): w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi wnioskami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich lat budżetowych zdarzyło się, że Państwo musieli zwrócić środki uzyskane z UE z powodu nie wywiązania się z postanowień umowy dofinansowania. Jeżeli tak, to prosimy o podanie kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budżetowych (w tys. PLN): Pytania dotyczące podmiotów powiązanych z Klientem Pytanie do Jeżeli wśród podmiotów powiązanych z Państwem znajduje się szpital/-le SPZOZ, prosimy o podanie, oddzielnie dla każdego z nich, następujących informacji: a Prosimy o informację, czy szpital realizuje program naprawczy? b Prosimy o informację, czy szpital korzysta z kredytów (w tym poręczonych przez Państwa)? Tak i Prosimy o podanie kwoty kredytu (w tys. PLN): Prosimy o podanie okresu kredytowania Raiffeisen Bank Polska SA 0 000,0 Bank Spółdzielczy w Oławie 000,0 Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 679,8 MedFinace SA 9,0 MedFinace SA,7 ii Prosimy o podanie kwoty poręczenia (w tys. PLN): 0,0 Prosimy o podanie okresu poręczenia.0.006r.- 0..00r. 8.07.0r.- 0.06.0r..06.0r.- 0..0r. 5.0.0r.- 0..06r. 05.07.0r.- 0..08r..0.006r.-..00r. c Prosimy o informację, czy Państwo w jakikolwiek sposób wspieracie szpital finansowo (dopłaty na kapitał lub dopłaty do działalności bieżącej/inwestycyjnej). Zespół Opieki Zdrowotnej w Oławie był wspierany przez Powiat Oławski oraz Gminy Powiatu Oławskiego od roku 00 w formie dotacji na inwestycje, pożyczkę na restrukturyzację zadłużenia oraz zakup sprzętu i aparatury medycznej. i Prosimy o podanie kwoty wsparcia finansowego szpitala (w tys. PLN): Ok. 9 60,89 Prosimy o podanie okresu wsparcia finansowego szpitala 00r.-05r. Prosimy o informację, czy w okresie obowiązywania ekspozycji kredytowej w Banku przewidywane jest przejęcie zobowiązań powstałych w wyniku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej przez Państwo po przeniesieniu działalności medycznej ZOZ do innego pomiotu (komercjalizacja, prywatyzacja, dzierżawa itp.). Jeżeli tak, prosimy o podanie poniesionych lub ewentualnych szacowanych skutków ww. zmian dla Państwa budżetu. /6
Prosimy o informację, czy przeprowadzili lub przewidują Państwo likwidację jakiegokolwiek szpitala wraz z przejęciem jego długu. Jeżeli tak, to prosimy o podanie łącznej kwoty przejętego długu. Prosimy o informację, czy w przeszłości wystąpiły lub planowane są przejęcia z mocy prawa przez Państwo zadłużenia: - po podmiocie, dla którego Państwo byli podmiotem założycielskim, - na podstawie umowy z wierzycielem spółki prawa handlowego, - stowarzyszenia, tj. Państwo wstąpili/wstąpią na miejsce dłużnika, który został/zostanie z długu zwolniony. /6
Wykaz zaangażowań Lp. 5 Kwoty zaangażowań prezentowane są w PLN wg stanu na dzień (05--) prosimy o dane za ostatni zakończony i rozliczony miesiąc:. 05r. Typ długu (kredyt, wykup Nazwa podmiotu wierzytelności, obligacje, leasing, Data Kwota bieżącego Kwota pozostałego Waluta (np. bank, NFOŚ, WFOŚ, firma leasingowa, firma factoring, pożyczka, udzielone zawarcia zadłużenia zadłużenia Data całkowitej spłaty zadłużenia factoringowa) poręczenie, udzielona gwarancja, list umowy (bilans) (pozabilans) patronacki) Raiffeisen Bank Polska SA 8 58, ( Kredyt udzielony Zespołowi Opieki Zdrowotnej w PLN poręczenie.0.006r. 0..00r. Oławie a poręczony przez Powiat Oławski ) Bank Spółdzielczy w Oławie ( Kredyt udzielony Zespołowi Opieki Zdrowotnej w Oławie ) Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ( Pożyczka udzielona Zespołowi Opieki Zdrowotnej w Oławie ) MedFinace SA ( Pożyczka udzielona Zespołowi Opieki Zdrowotnej w Oławie ) MedFinace SA ( Pożyczka udzielona Zespołowi Opieki Zdrowotnej w Oławie ) PLN kredyt 8.07.0r. 900,00 0.06.0r. PLN pożyczka.06.0r. 80 097,00 0..0r. PLN pożyczka 5.0.0r. 90 00,00 0..06r. PLN pożyczka 05.07.0r. 07 60,6 0..08r. 6 BGK Wrocław PLN kredyt 0..008r. 577 778, 0..07r. 7 BS Oława PLN kredyt 7.0.009r. 00 0,00 0..08r. 8 PeKaO S.A. PLN kredyt.09.00r. 80,00 0..09r. 9 BOŚ Wrocław PLN kredyt 0..00r. 5 780,6 0..08r. 0 BOŚ Wrocław PLN kredyt 0..00r. 7 85,6 0..08r. PeKaO S.A. PLN kredyt 08.09.0r. 9 6,00 0..00r. BGK Warszawa PLN obligacje.08.0r. 500 000,00..0r. BGK Warszawa PLN obligacje 6.06.05r. 00 000,00..0r. 5 6 7 Przez zaangażowanie bilansowe rozumie się kwotę wypłaconego zaangażowania Przez zaangażowanie pozabilansowe rozumie się kwotę jeszcze nie wypłaconego zaangażowania oraz kwoty niewymagalnych i wymagalnych poręczeń i gwarancji /6
8 9 0 Razem 7 86 7,96 5/6
Dokumenty W załączeniu składamy następujące dokumenty Lp. Rodzaj dokumentu Wykaz jednostek, dla których Powiat Oławski jest organem założycielskim (z podaniem nazwy jednostki i numeru REGON). Wykaz podmiotów, w których Powiat Oławski posiada akcje/udziały (z podaniem nazwy podmiotu, numeru REGON oraz wysokości udziałów w % i PLN). Wykaz podmiotów, którym Powiat Oławski udzielił gwarancji i/lub poręczeń (nazwa podmiotu, wysokość zobowiązania, ostateczny termin obowiązywania poręczenia/gwarancji). Wykaz transakcji związanych z leasingiem, factoringiem, forfaitingiem, wykupem wierzytelności (nazwa podmiotu, wysokość zobowiązania, ostateczny termin spłaty). 5 Wykaz transakcji związanych z emisją papierów wartościowych (informacja j.w.). 6 Opinia RIO w sprawie przedłożonej przez organ wykonawczy informacji o przebiegu wykonania budżetu za I półrocze 05r. 7 Opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu za rok 05. 8 Opinia RIO w sprawie prawidłowości planowanej kwoty długu (na rok 06). 9 Opinia RIO w sprawie możliwości wykupu obligacji. 0 Pełne sprawozdania finansowe SPZOZ w Oławie tj. Bilans i Rachunek Zysków i Strat za III kwartał 05. Wiarygodność danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach oraz ich zgodność ze stanem faktycznym i prawnym potwierdzam/y własnoręcznym podpisem za osoba/y upoważniona/e (imię i nazwisko) data (rrrr-mm-dd) podpis osoby/ób upoważnionej/ych 6/6