KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW



Podobne dokumenty
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Projekt z dnia r.

Projekt z dnia r.

Warszawa, dnia 9 października 2018 r. Poz. 1938

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

" o. I. Badanie osób ubiegających się o: CD ::l ::l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.)

z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Warszawa, dnia 10 stycznia 2012 r. Pozycja 24 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 30 grudnia 2011 r.

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM. Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego. relacje z otoczeniem.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r.

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 3 kwietnia 2015 r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247

II. Badania lekarskie

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r.

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Warszawa, dnia 21 lutego 2019 r. Poz. 340 OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 30 stycznia 2019 r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR...

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

TABELA NORM USZCZERBKU NA ZDROWIU EDU PLUS

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski. Szanowni Państwo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 5 listopada 2003 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski. Szanowni Państwo

OFERTA UBEZPIECZENIA. Zamówienie ubezpieczeń: 1. Ubezpieczenie NNW dzieci przedszkolnych

d) uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

NR POLISY ISB

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko... Imię... Adres... Adres rodziny chorego lub opiekuna:

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu

UBEZPIECZENIE DZIECI 2016/2017

w następstwie: - nieszczęśliwego wypadku, - zawału serca, - krwotoku śródczaszkowego, - popełnienia samobójstwa, - ataku epilepsji, - sepsy,

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Na rysunku ludzkiego ciała oznaczone zostały liczbami miejsca przykładania impulsatora magnetycznego, dla poszczególnych chorób i dolegliwości.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

UBEZPIECZENIE UCZNIÓW ( NNW ) PROGRAM EDU PLUS r.

WARUNKI POLISY NNW dziecka POLISA PZU S.A. nr HSD1 / 331 / 1148

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR /

Przedmowa 11 Bożydar Latkowski Antoni Prusiński. Wprowadzenie 12 Antoni Prusiński. Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21

PCPR.8213/TRW/ /2007. Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH. Lp. Zakres badań Jm Cena brutto BADANIA USG ZDJĘCIA RTG

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:...

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu kontaktowego... Data urodzenia... Jestem zatrudniona/y w zakładzie pracy chronionej* [ ] TAK [ ] NIE

uszkodzenie tkanek spowodowane rozszerzeniem lub zwężeniem zamkniętych przestrzeni gazowych, wskutek zmian objętości gazu w nich zawartego.

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

W N I O S E K NA ROK 2017

W N I O S E K NA ROK 2014

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

Transkrypt:

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej, albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Data badania dzień miesiąc rok l. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Nr PESEL 1) Data dzień miesiąc rok urodzenia Płeć 2) M K Rok uzyskania prawa jazdy Miejsce zamieszkania kod pocztowy Kategoria prawa jazdy 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU 2) lub pozwolenie do kierowania tramwajami Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu: a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu Skierowany decyzją starosty: a) w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia, b) osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy Badanie kontrolne: a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem 1

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) TAK NIE Jeżeli TAK, to wpisać opis 1 Dolegliwości zgłaszane spontanicznie 2 Urazy czaszki 3 Urazy kkg, kkd, kręgosłupa 4 Incydenty nagłej utraty przytomności 5 Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) 6 Choroby psychiczne 7 Choroby narządu ruchu 8 Choroby układu krążenia 9 Cukrzyca 10 Choroby układu oddechowego, w tym zburzenia oddychania podczas snu 11 Choroby układu pokarmowego 12 Choroby endokrynologiczne 13 Choroby układu moczowego 14 Przebyte hospitalizacje, w tym: Zabiegi operacyjne Przyjmowane obecnie leki: 15 a) obecnie b) w ciągu ostatnich kilku lat Inne problemy zdrowotne: 16 Nałogi i uzależnienia l) palenie papierosów 2) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija) 3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych 17 Leczenie w poradni specjalistycznej - w jakiej? Od kiedy? 18 Czy jest rencistą? - z jakiego powodu? 19 Czy był sprawcą wypadku drogowego? - ile razy? kiedy? Data........ (podpis osoby badanej) 2

B. Badanie przedmiotowe 3) Narząd (układ) Budowa ciała - Głowa: blizny skórne i ubytki kostne czaszki ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic asymetria twarzy, zbaczanie języka Tarczyca Układ oddechowy: - odgłos opukowy - szmer oddechowy - liczba oddechów.../min Układ krążenia: - miarowość - tony serca: szmery - tętno na tętnicach obwodowych - tętno.../min - RR.../... mm Hg Brzuch: - bolesność; opory patologiczne - przepukliny - wątroba, nerki Narząd ruchu: Badanie sprawności kończyn górnych - siła mięśniowa, chwytność rąk - ograniczenie ruchomości stawów: Palców i nadgarstków Łokciowych, barkowych Badanie sprawności kończyn dolnych - ograniczenie ruchomości stawów: Stopy i skokowego Kolanowego i biodrowego Ruchomość kręgosłupa: - odcinka szyjnego - odcinka lędźwiowego Badanie chodu Anomalie wrodzone i pourazowe Układ nerwowy: Objawy móżdżkowe - koordynacja ruchowa niedowłady, porażenia kkg niedowłady, porażenia kkd zaniki mięśniowe objaw Babińskiego Stan psychiczny Brak zmian patologicznych C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: Opis stwierdzonej patologii... Data...... (podpis i pieczęć lekarza uprawnionego) 3

. 4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego nr PESEL, a w przypadku osoby której nie nadano nr PESEL nazwa i nr dokumentu tożsamości Miejsce zamieszkania.. Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę).. Wywiad chorobowy TAK NIE Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane Przebyte choroby, urazy i operacje Korekcja okularowa od ilu lat? Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Ostrość wzroku bez korekcji Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) Obuoczna ostrość wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe Wrażliwość na olśnienie Oko prawe Oko lewe Opis patologii Rozpoznanie: Wnioski:.... Data...... (podpis i pieczęć lekarza okulisty lub lekarza uprawnionego) 4

5. BADANIE NARZĄDU RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego nr PESEL, a w przypadku osoby której nie nadano nr PESEL nazwa i nr dokumentu tożsamości Miejsce zamieszkania.. Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa).. Wywiad chorobowy Przebyte choroby TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane zawroty głowy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba Menier'a przebyte urazy głowy: z utratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki choroby narządu słuchu: zapalenie uszu przebyte operacje uszu jakie? kiedy? upośledzenie słuchu: ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny posługiwanie się aparatem słuchowym Badanie otolaryngologiczne Otoskopia ucho prawe ucho lewe błona bębenkowa prawidłowa Sucha perforacja perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego Badanie akumetryczne słuchu Odległość Badanie narządu równowagi Oczopląs samoistny obecny nieobecny 6 m 3 m 2 m <2 m mowa potoczna Ucho prawe Ucho lewe ewe szept Ucho prawe Ucho lewe Próby statyczne: Prawidłowa Nieprawidłowa Romberg Romberg uczulony" próba Flecka 5

Badania dodatkowe Audiometria tonalna Elektronystagmografia Rozpoznanie:.. Wnioski:..... Data...... (podpis i pieczęć lekarza laryngologa lub lekarza uprawnionego) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: Badanie:... Rozpoznanie:. Opinia:... Data:...... Badanie:... Rozpoznanie:. Opinia:... Data:...... Badanie:... Rozpoznanie: Opinia:... Data:...... Badanie:... Rozpoznanie:. Opinia:... Data:...... 7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych ROZPOZNANIE KOŃCOWE... Data... (podpis i pieczęć lekarza uprawnionego) 1) A w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dowodu tożsamości 2) Odpowiednie podkreślić 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce Brak zmian patologicznych, a w przypadku patologii podać szczegółowy opis 6