Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

Podobne dokumenty
Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. Gmina Paszowice I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r.

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

brutto (pięćtysięcyzłotych brutto) dla jednego Wnioskodawcy. 5. Limit kosztów, o których mowa w 2 ust. 4 nie obowiązuje Wnioskodawcy, który

UCHWAŁA NR 189/XXVIII/2013 Rady Miasta i Gminy Gąbin z dnia 30 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r.

z dnia 12 stycznia 2017 r.

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

REGULAMIN FINANSOWANIA ZADANIA PN. REALIZACJA PROGRAMU USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST DLA POWIATU GRODZISKIEGO W ROKU 2018

UCHWAŁA NR X/65/15 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 26 maja 2015 r.

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Regulamin udzielania pomocy przy usuwaniu wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Nowinka

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Uchwala Nr 2343/2018 ZARZĄDU POWIATU W POZNANIU z dnia 16 lutego 2018 roku

Uchwała Nr 412/16 Zarządu Powiatu Krotoszyńskiego z dnia 25 października 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu na zadanie z zakresu usuwania azbestu

Rozdział I Postanowienia ogólne

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2017.

data wpływu wniosku PCPR.

UCHWAŁA NR 99.V.2016 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 16 marca 2016 roku

I. DANE WNIOSKODAWCY

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XV/152/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r.

Załącznik nr 1 do uchwały nr XV/122/15 Rady Powiatu Jarocińskiego z dnia 26 listopada 2015 r.

Wniosek o rozłożenie na raty zapłaty podatku. Proszę o rozłożenie na... rat, płatnych do dnia... każdego

Wniosek o umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami

UCHWAŁA NR LVIII/458/2014 RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ PISKIEJ. z dnia 26 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XV/121/2016 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 21 marca 2016 r.

REGULAMIN wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Powiatu Kaliskiego w roku 2013.

UCHWAŁA NR XLIII/434/2014 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 25 września 2014 r.

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/58/2016 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 23 czerwca 2016 r.

b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... e) telefon kontaktowy:...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/223/2017 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 26 września 2017 r.

Zasady i tryb realizacji programu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

UCHWAŁA NR IV/29/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 25 lutego 2015 r.

Nabór wniosków o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska w formie telepracy od 20 do 29 sierpnia2014 r.

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy. Stanowisko- rodzaj wykonywanych prac

UCHWAŁA XV/122/15 RADY POWIATU JAROCIŃSKIEGO. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/158/16 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 31 marca 2016 r.

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy.

WNIOSEK. Powiatowy Urząd Pracy ul. Fabryczna Słupsk. Słupsk, dnia /pieczęć organizatora stażu/

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LIV/424/14 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 29 października 2014r.

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIX/162/16 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 26 lutego 2016 r.

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK

UCHWAŁA NR XXXI/188/2014 RADY GMINY POLSKA CEREKIEW

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

ZARZĄDZENIE NR 53/15 WÓJTA GMINY SADLINKI z dnia 26 sierpnia 2015

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 580/2017 ZARZĄDU POWIATU WRZESIŃSKIEGO z dnia 4 kwietnia 2017 r.

WNIOSEK O SKIEROWANIE BEZROBOTNYCH DO WYKONYWANIA ROBÓT PUBLICZNYCH

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 83/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 9 września 2015 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

Zasady i tryb realizacji programu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/203/2013 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 27 lutego 2013 r.

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ

... (data wpływu wniosku do PUP) POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY WNIOSEK. O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH dla... bezrobotnych na okres...

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

UCHWAŁA NR XXXVIII/265/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2017 r.

Zasady i tryb realizacji programu Usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok 2014

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

3. Telefon: fax: REGON NIP.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

WNIOSEK dla osób fizycznych

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne

Wrocław, dnia 1 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/232/12 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Transkrypt:

. data wpływu wniosku do Miasta/Gminy Załącznik nr 2 do Regulamin Powiat Gnieźnieński ul. Papieża Jana Pawła II 9/10 62-200 Gniezno za pośrednictwem Gminy. Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest Część A: Wnioskodawca IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES ZAMIESZKANIA LOKALIZACJA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ WYROBY ZAWIERAJĄCE AZBEST (jeżeli jest inna niż adres zamieszkania) ULICA NR DOMU KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU KOD POCZTOWY NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ NUMER EWIDENCYJNY DZIAŁKI, NA KTÓREJ PLANOWANE JEST PRZEDSIĘWZIĘCIE ARKUSZ MAPY RODZAJ BUDYNKU, Z KTÓREGO POCHODZI AZBEST (zaznaczyć właściwy kwadrat wpisując literę x ): NA CELE NIE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNICZEJ NA CELE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA CELE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ PESEL NIP REGON NR TELEFONU

RODZAJ I ILOŚĆ WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST PRZEWIDZIANYCH DO USUNIĘCIA: (przy założeniu, że waga płyty azbestowej o wymiarze 1 m 2 waży 17 kg) DEMONTAŻ/ROZBIÓRKA I UNIESZKODLIWIENIE (tj. przygotowanie do transportu ułożenie na palecie, zabezpieczenie folią, załadunek, transport i przekazanie...m na składowisko odpadów posiadające odpowiednie 2,..Mg zezwolenie na ich unieszkodliwianie) (powierzchnia w m 2, masa Mg) UNIESZKODLIWIENIE (powierzchnia w m 2, masa Mg)...m 2,..Mg TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI (wskazać tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania nieruchomością np. własność, współwłasność itp.) Oświadczenia: 1) Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności lub inny tytuł prawny): 2) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu udzielania finansowania realizacji przedsięwzięcia: Likwidacja wyrobów zawierających azbest na terenie Powiatu Gnieźnieńskiego przy udziale środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie i Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu oraz środków pochodzących z budżetu powiatu, Miasta Gniezna i gmin Powiatu Gnieźnieńskiego na rok 2017. 3) Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 4) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Powiat Gnieźnieński zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli dotyczących prawidłowości ich wykonania. 5) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.... (miejscowość, data) (podpis właściciela/władającego nieruchomością) Część B: Wypełnia upoważniony przedstawiciel Gminy 1. Szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia: ilość wyrobów azbestowych przewidzianych do rozbiórki /demontażu/ Powierzchnia /m 2 /... przeliczenie na kg... ilość wyrobów azbestowych przewidzianych do unieszkodliwienia: ilość w kg... Całkowity koszt przedsięwzięcia w złotych: ilość kg x stawka za demontaż 1 kg... ilość kg x stawka za unieszkodliwienie 1 kg...

OGÓŁEM szacunkowy koszt przedsięwzięcia w złotych... Końcowa wartość zadania zostanie ustalona po zważeniu odpadów przez Wykonawcę przed wywiezieniem na składowisko i na tej podstawie zostanie sporządzony protokół końcowego odbioru robót. 2. Ocena i opinia gminy:... Wnioskodawca, który w bieżącym roku składa wniosek o usunięcie wyrobów budowlanych zawierających azbest, winien znajdować się w Wojewódzkiej Bazie Danych o Wyrobach i Odpadach Zawierających Azbest. Wobec powyższego do wniosku o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest, gmina winna dołączyć potwierdzenie z przedmiotowej bazy..... /data i podpis upoważnionego przedstawiciela Gminy / Załączniki: 1. Tytuł prawny do nieruchomości 2. Zgoda właściciela/ współwłaścicieli (w zależności od indywidualnej sytuacji prawnej nieruchomości), 3. Pełnomocnictwo w sytuacji działania przez pełnomocnika, 4. Oświadczenie o pomocy de minimis w rolnictwie w przypadku prowadzenia działalności związanej z produkcją, przetwarzaniem i obrotem produktami rolnymi 5. Indywidualny wydruk z Wojewódzkiej Bazy Danych o Wyrobach i Odpadach Zawierających Azbest (WBDA) załącza Gmina

Oświadczenie o pomocy de minimis w rolnictwie Załącznik nr 3 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.) za fałszywe zeznanie oświadczam, iż: * NIE PROWADZĘ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ związanej z produkcją podstawową produktów rolnych oraz w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (w rozumieniu prawa unijnego) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * PROWADZĘ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ związaną z produkcją podstawową produktów rolnych lub w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (w rozumieniu prawa unijnego) W przypadku, gdy Wnioskodawca prowadzi powyższą działalność gospodarczą to: * nie jestem beneficjentem pomocy de minimis w rolnictwie * jestem beneficjentem pomocy de minimis w rolnictwie W przypadku, gdy wnioskodawca jest beneficjentem pomocy to: * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskałem/am pomocy publicznej de minimis w rolnictwie. * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych uzyskałem/am pomoc publiczną de minimis w rolnictwie w wysokości..euro. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie moich danych osobowych do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922)...... (miejscowość, data) (podpis właściciela/władającego nieruchomością) Uwagi 1) Łączna kwota otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. U. L 352/9 z dnia 24.12.2013) nie może przekroczyć 15 000 EUR. 2) Złożenie informacji niezgodnych z prawdą może skutkować koniecznością zwrotu udzielonej pomocy publicznej z konsekwencjami wynikającymi z ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1808, z późn. zm). Pouczenie Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137, z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *-należy zakreślić właściwą odpowiedź

Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w odniesieniu do pomocy de mininis w rolnictwie 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy 3) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie Lp. 1 2 3 4 5 Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:...... (imię i nazwisko) (data i podpis)