WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A Zadanie 1

Podobne dokumenty
... Imię i nazwisko Data urodzenia... dowód osobisty seria... numer Wydany przez ważny do

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

nr wniosku PON.616.MI ET

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,C Zadanie 3

WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4

nr wniosku PON ET Dane dotyczące Wnioskodawcy /Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy) lub opiekuna prawnego

Wniosek w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

Wniosek w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A Zadanie 1 i 4

WNIOSEK Obszar,,D. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

WNIOSEK Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,C Zadanie 3

WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 2

WNIOSEK Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2

Wniosek w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 5

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 3

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

Pieczęć PCPR... nr wniosku

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Adres stały:...

... Imię i nazwisko Data urodzenia... Miejsce zamieszkania: kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. Nr telefonu, ...

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Lubin, ul. Składowa 3

III-MP-BT /../

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Nr sprawy: pieczątka PCPR

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK Moduł I Obszar A Zadanie 1

Transkrypt:

Data wpływu: Nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A Zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Dane dotyczące Wnioskodawcy Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika... Imię i nazwisko Data urodzenia..... dowód osobisty seria... numer Wydany przez ważny do PESEL Miejsce zamieszkania: kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. Nr telefonu... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. Dane dotyczące dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej... Imię i nazwisko Data urodzenia..... dowód osobisty seria... numer Wydany przez ważny do PESEL Miejsce zamieszkania: kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. 1

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny lub inwalidzi I grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji lub osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany lub inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki lub inwalidzi III grupy, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 01 U upośledzenie umysłowe 02 P choroby psychiczne 03 L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04 O choroby narządu wzroku 05 R upośledzenie narządu ruchu 06 E epilepsja 07 S choroby układu oddechowego i krążenia 08 T choroby układu pokarmowego 09 M choroby układu moczowo- płciowego 10 N choroby neurologiczne 11 I inne 12 C całościowe zaburzenia rozwojowe DYSFUNKCJA W ZAKRESIE: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym (1) wstawić x we właściwej rubryce 2

3. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona umowy Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 6. Zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE 1. Czy Wnioskodawca/Podopieczny ma zaległości wobec PFRON 2. Czy Wnioskodawca/Podopieczny był/a w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce 3

7. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania dot. zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu* dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników koszt inne, jakie:.. Przewidywany koszt zadania zł. (słownie..) Deklarowany udział własny.. zł. (minimum 15 % planowanych kosztów) (słownie..) Wnioskowana kwota dofinansowania zł. (słownie..) 8. Informacje uzupełniające. Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny... nr VIN. Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu. NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU: (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce 4

9. Uzasadnienie wniosku UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy........................................... Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON do danego przedmiotu dofinansowania - nie - tak, proszę wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? Czy Wnioskodawca podnosi swoje kwalifikacje - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy,...... psychologiem)? Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. (jeżeli jest możliwość proszę udokumentować) Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim - tak - nie..... - tak - nie 5

OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 r. - M.P. 2016 poz. 932), według wzoru: [(1975 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; wyniósł:... zł słownie:... Liczba osób stanowiących wspólne gospodarstwo domowe...., dnia.r. (miejscowość). (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika* Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny (minimum 15% planowanych kosztów).., dnia.r.... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika* Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny Samorząd., dnia.r... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.., dnia.r.... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika* Oświadczam, ze nie ubiegam się i nie będę się ubiegał w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar A Zadanie 1 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).., dnia.r. (miejscowość)... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika* Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego 6

Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, 2. Szczegółowa oferta handlowa oprzyrządowania wraz z montażem z rozbiciem na rodzaje kosztów, 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę,(ortopedy, neurologa) zawierające opis rodzaju schorzenia Wnioskodawcy wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku, 4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy), 5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Kopia aktu urodzenia dziecka w przypadku osoby niepełnosprawnej niepełnoletniej, 7. Kserokopia postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby ubezwłasnowolnionej, 8. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik wraz z oświadczeniem pełnomocnika osoby niepełnosprawnej, że nie był w okresie 3 lat właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/ usług będących przedmiotem wniosku, 9. Ksero dowodu rejestracyjnego samochodu, 10. Inne... 7

8

STEMPEL ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ DATA WYSTAWIENIA ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYDANE PRZEZ LEKARZA SPECJALISTĘ do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM 1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis):...... 4. Używane przez Pacjenta przedmioty ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie:...... 5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:... Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:... Inne schorzenia:.....

6. Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu takich elementów jak: Dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie Automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła Elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia Specjalne siedzenia Elektroniczna obręcz przyśpieszenia Ręczny gaz-hamulec Przedłużenie pedałów Sterowanie elektroniczne Podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego Przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników System wspomagania parkowania Inne (jakie?) dnia.. Miejscowość.. 10