Formularz kredytowy NAZWA POŚREDNIKA*: NUMER POŚREDNIKA*: Pracownik Banku : TAK NIE MIEJSCOWOŚĆ: Dane Klienta DATA: Imię/Imiona: Nazwisko: PESEL: Miejsce urodzenia: Nazwisko panieńskie matki: Data urodzenia: Rodzaj dokumentu tożsamości: Dowód osobisty Karta stałego pobytu Paszport RP Seria i numer dokumentu tożsamości: Ważny do: Bezterminowo Stan cywilny: kawaler/panna wdowiec/wdowa rozwiedziony/ rozwiedziona w separacji w związku małżeńskim w związku małżeńskim wspólne rozliczenie PIT w związku małżeńskim rozdzielność majątkowa Wykształcenie: podstawowe/ gimnazjum zawodowe średnie wyższe 1. stopnia (lic./inż.) wyższe 2. stopnia (mgr) wyższe 3. stopnia (dr) Typ zajmowanego lokalu: dom mieszkanie Status mieszkaniowy: własnościowe/ odrębna własność spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego wynajmowane kwaterunkowe lokatorskie zamieszkiwanie u rodziny służbowe prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej inne Liczba samochodów: Status własnościowy samochodu 1: własność na kredyt w leasingu służbowy Dane teleadresowe ADRES ZAMIESZKANIA Status własnościowy samochodu 2: własność na kredyt w leasingu służbowy Status własnościowy samochodu 3: własność na kredyt w leasingu służbowy Status własnościowy samochodu 4: własność na kredyt w leasingu służbowy Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: E-mail: ADRES KORESPONDENCYJNY: TEN SAM Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: ADRES ZAMELDOWANIA: TEN SAM Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Dane o gospodarstwie domowym Koszty utrzymania: Kod pocztowy: Liczba osób na utrzymaniu: Dane współmałżonka*** Imię współmałżonka: Nazwisko współmałżonka: Oświadczenie o miesięcznych zobowiązaniach kredytowych współmałżonka: 1/3
Zobowiązania pozabankowe Rodzaj zobowiązania (wpisz alimenty lub inne ) Kwota miesięcznego zobowiązania Data wygaśnięcia zobowiązania**** (RRRR MM DD) Kwota pozostała do spłaty**** Całkowita kwota zadłużenia z tyt. zaciągniętych pożyczek/kredytów (zarówno wobec banków jak i innych podmiotów niebędących bankami a udzielających kredytów/pożyczek): waluta: Oświadczenia i Zgody Kredytobiorcy Wyrażam zgodę na udostępnianie informacji zawartych w niniejszym wniosku w celu dokonania ich weryfikacji przez Bank. Wyrażam zgodę na zaproponowanie mi przez Bank warunków kredytowania, w tym okresu kredytowania, wysokości kredytu. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze mnie podane dobrowolnie. Upoważniam Bank do weryfikacji moich danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących z Bankiem, w tym do potwierdzania moich dochodów u mojego pracodawcy/we właściwym organie/podmiocie, podając cel w jakim jest dokonywana weryfikacja. Jestem świadomy, że podanie przeze mnie danych ma istotne znaczenie dla oceny mojej zdolności kredytowej i możliwości uzyskania kredytu i w przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność karną z art. 297 1 Kodeksu karnego. Poinformowany o treści art. 297 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) w brzmieniu: Kto, w celu uzyskania (...) kredytu, pożyczki pieniężnej, (...) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument (...) podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5, oświadczam że: - nie zalegam ze zobowiązaniami publicznoprawnymi, - nie jestem dłużnikiem z tytułu zobowiązań pieniężnych zasądzonych przez sąd, lub będących przedmiotem postępowania sądowego - na dzień złożenia niniejszego Wniosku nie ogłosiłem / nie ogłosiłam upadłości ani nie złożyłem / nie złożyłam wniosku o jej ogłoszenie. Oświadczam, że mój dochód nie jest zajęty w postępowaniu sądowym, administracyjnym. Oświadczam, że pracodawca/firma nie znajduje się w okresie likwidacji/upadłości. Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatku dochodowego od osób fizycznych oraz nie posiadam zaległości z tytułu składek ZUS lub innych należnych podatków lub składek w zależności od źródła uzyskiwania dochodu. Oświadczam, że przeciwko mnie ani mojemu małżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, jak również żadne postępowanie sądowe lub administracyjne w wyniku którego mogłoby być wszczęte postępowanie egzekucyjne. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku nie ogłosiłem/ogłosiłam upadłości/upadłości konsumenckiej oraz nie złożyłem/złożyłam wniosku o ogłoszenie upadłości/upadłości konsumenckiej. Przyjmuję do wiadomości, że Bank może odmówić udzielenia kredytu, po złożeniu przeze mnie niniejszego wniosku lub po ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie dokumentów bez podania przyczyny, chyba że podstawą odmowy będą informacje zawarte w bazie danych lub zbiorze danych Banku, wówczas Bank niezwłocznie przekaże mi informację wskazującą bazę danych, w której dokonano sprawdzenia. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank w przypadku nie udzielenia przez Bank kredytu na podstawie złożonego wniosku. Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania i złożenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu zawierania i wykonywania umów (także w przyszłości) z Alior Bank S.A. oraz potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest Alior Bank S.A. w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania i złożenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz iż dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach obowiązującego prawa. Upoważniam Bank do zasięgania: 1) na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. poz. 81, poz. 530), informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach w biurach informacji gospodarczej działających na podstawie tej ustawy, w szczególności w Krajowym Rejestrze Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Biurze Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie Punkt Obsługi Klienta ul. Postępu 17A oraz Rejestrze Dłużników ERIF Biuro Informacji Gospodarczej z siedzibą w Warszawie, Plac Bankowy 2, 2) informacji o moich zobowiązaniach w instytucjach utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w szczególności w Biurze Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 3) informacji o moich zobowiązaniach w systemie Bankowy Rejestr i Dokumenty Zastrzeżone, którego Administratorem Danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 17A. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody***** na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie danych dotyczących wszystkich moich zobowiązań po ich wygaśnięciu oraz zobowiązań wygasłych na dzień niniejszego oświadczenia wobec innych banków i instytucji upoważnionych do udzielania kredytów w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, także przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z Umowy zawartej z Bankiem na podstawie niniejszego Wniosku. Potwierdzam, że zostałem poinformowany, że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody***** na otrzymywanie od Banku informacji marketingowych/propozycji zawarcia umowy za pomocą telefonu / poczty e-mail (tj. telekomunikacyjnych urządzeń końcowych w rozumieniu ustawy Prawo Telekomunikacyjne oraz za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody***** na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych dla celów marketingu produktów i usług Banku po wygaśnięciu umowy, a także w przypadku nie zawarcia umowy z Bankiem. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody***** na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, dla celów marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem. Załączniki do niniejszego formularza stanowią: - Karta źródła dochodu; 2/3
- Pożyczka/kredyt - część produktowa. * W przypadku pośredników lokalnych ** W przypadku wnioskowania przez dwie osoby w gospodarstwie wypełnia tylko jeden wnioskodawca *** Należy wypełnić jeśli Wnioskodawca znajduje się w związku małżeńskim oraz małżonków obowiązuje ustrój wspólności majątkowej **** Nie dotyczy zobowiązań z tytułu alimentów ***** Niepotrzebne skreślić 3/3
Załącznik do Formularza kredytowego Pożyczka/kredyt* - część produktowa WNIOSKOWANA KWOTA POŻYCZKI/KREDYTU (NETTO): MINIMALNA AKCEPTOWALNA KWOTA POŻYCZKI/KREDYTU (NETTO): OPTYMALNY OKRES KREDYTOWANIA (miesiące): DZIEŃ SPŁATY RATY: UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE: TA K NIE UBEZPIECZENIE OD UTRATY PRACY: TA K NIE CZY ZAŁOŻYĆ RACHUNEK ROR? TA K NIE KWOTĘ UDZIELONEJ POŻYCZKI PROSZĘ WYPŁACIĆ: gotówką* / przelewem na rachunek numer*: TA K AUTOMATYCZNA SPŁATA Z RACHUNKU ROR: NUMER RACHUNKU ROR DO AUTOMATYCZNYCH SPŁAT: NIE */KONSOLIDACJA : Proszę o spłatę następujących zobowiązań kredytowych: 1. 2. 3. 4. Kwota początkowa zobowiązania/przyznanego limitu: Saldo bieżące: Numer rachunku do spłaty: Numer umowy kredytowej: Data udzielenia zobowiązania: Kwota początkowa zobowiązania/przyznanego limitu: Saldo bieżące: Numer rachunku do spłaty: Numer umowy kredytowej: Data udzielenia zobowiązania: Kwota początkowa zobowiązania/przyznanego limitu: Saldo bieżące: Numer rachunku do spłaty: Numer umowy kredytowej: Data udzielenia zobowiązania: Kwota początkowa zobowiązania/przyznanego limitu: Saldo bieżące: Numer rachunku do spłaty: Numer umowy kredytowej: Data udzielenia zobowiązania: Waluta: PLN Miesięczna rata: Waluta: PLN Miesięczna rata: Waluta: PLN Miesięczna rata: Waluta: PLN Miesięczna rata: * niepotrzebne skreślić _ 1
*Niepotrzebne skreślić 2
Dotyczy źródeł dochodu*: Umowa o pracę, Kontrakt wojskowy, Kontrakt menadżerski, Kontrakt marynarski, Prezesi i członkowie zarządu, Mianowanie, Powołanie, Radni, Posłowie Zatrudniony od: (RRRR MM DD) Zatrudniony do: (RRRR MM DD) Bezterminowo Wybrana grupa zawodowa: budżetówka profesjonalista Zawód:**** Stanowisko:** Dochód z diet:*** Forma udokumentowania dochodu: zaświadczenie oświadczenie PIT***** Wyciąg***** Wpływ na konto- miesiąc 1: Dochód z deklaracji podatkowej: Wpływ na konto- miesiąc 2: Waluta: Wpływ na konto- miesiąc 3: Nazwa zakładu pracy: NIP zakładu pracy: Adres zakładu pracy Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu: Branża****: Forma prawna pracodawcy:**** 01 fundacja/stowarzyszenie 02 jednostka budżetowa 03 os. fiz. prowadz. działal. gosp. 04 spółdzielnia 05 spółka akcyjna 06 spółka cywilna 07 spółka jawna 08 spółka komandytowa 09 spółka komandytowa-akcyjna 10 spółka partnerska 11 spółka z o.o. 12 inna * niepotrzebne skreślić, ** należy uzupełnić gdy została zaznaczona grupa zawodowa budżetówka, *** dotyczy kierowców międzynarodowych, **** nie wymagane dla Radnego/Posła, ***** nie dotyczy kontraktu marynarskiego
Dotyczy źródeł dochodu:* Emerytura, Renta, Renta resortowa, Renta rodzinna, Świadczenie przedemerytalne Świadczenie od: (RRRR MM DD) Świadczenie do: (RRRR MM DD) Bezterminowo Forma udokumentowania dochodu: zaświadczenie oświadczenie PIT Wyciąg Dochód z deklaracji podatkowej: Wpływ na konto: Waluta: Numer legitymacji: Numer świadczenia: * niepotrzebne skreślić
Dotyczy źródeł dochodu: Osoby duchowne Zatrudniony od: (RRRR MM DD) Zatrudniony do: (RRRR MM DD) Bezterminowo Nazwa zakładu pracy: NIP zakładu pracy: Forma udokumentowania dochodu: zaświadczenie oświadczenie Adres zakładu pracy Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu:
Dotyczy źródeł dochodu: Najem lokali Data rozpoczęcia działalności/uzyskiwania dochodu od: (RRRR MM DD)
Dotyczy źródeł dochodu: Gospodarstwo rolne Data rozpoczęcia działalności od: (RRRR MM DD) Forma władania gruntami: własność dzierżawa Data końca umowy dzierżawy: Sposób obliczenia dochodu: z uwzględnieniem dochodowości z hektara bez dochodowości z hektara Liczba hektarów rzeczywistych: Liczba hektarów przeliczeniowych: Dochód z faktur z produkcji roślinnej: Dochód z faktur ciągłych: Dochód z faktur z produkcji zwierzęcej i najmu: Dochód z dotacji Łączna kwota dotacji: Liczba właścicieli gospodarstwa: Data rozpoczęcia uzyskiwania dotacji: (RRRR MM DD) Urząd Gminy rejestracji gospodarstwa: księgowość prowadzona przez biuro rachunkowe Dane biura rachunkowego* Nazwa: NIP: Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu: * należy uzupełnić gdy księgowość jest prowadzona przez biuro rachunkowe
Dotyczy źródeł dochodu:* Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, Wspólnik spółki cywilnej, Działy specjalne produkcji rolnej Data rozpoczęcia działalności: (RRRR MM DD) Działalność zawieszana Zawód: Data odwieszenia działalności:** Wybrana grupa zawodowa: standard profesjonalista (RRRR MM DD) Liczba wspólników/właścicieli gospodarstwa:*** Udział w spółce:**** % NIP firmy: REGON: Dane firmy Nazwa firmy: Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu: Branża: Rzeczywiste PKD: księgowość prowadzona przez biuro rachunkowe Dane finansowe forma udokumentowania dochodu dokumenty Okres bieżący forma opodatkowania karta podatkowa Wymiar karty: Kwota podatku - miesiąc 1 Kwota podatku - miesiąc 2 Kwota podatku - miesiąc 3 ryczałt Przeważająca stawka ryczałtu: Kwota podatku - miesiąc 1 Kwota podatku - miesiąc 2 Kwota podatku - miesiąc 3 Okres poprzedni forma opodatkowania karta podatkowa Wymiar karty: Kwota podatku - miesiąc 1 Kwota podatku - miesiąc 2 Kwota podatku - miesiąc 3 ryczałt Przeważająca stawka ryczałtu: Kwota podatku - miesiąc 1 Kwota podatku - miesiąc 2 Kwota podatku - miesiąc 3
pełna księgowość zasady ogólne pełna księgowość podatek liniowy Liczba miesięcy bieżących: Zysk z działalności: Przychód z działalności: Suma odpisów amortyzacyjnych: pełna księgowość zasady ogólne pełna księgowość podatek liniowy Liczba miesięcy zamkniętych: Zysk z działalności: Przychód z działalności: Suma odpisów amortyzacyjnych: KPiR podatek liniowy KPiR zasady ogólne Liczba miesięcy bieżących: Dochód z działalności: Przychód z działalności: Suma odpisów amortyzacyjnych: KPiR podatek liniowy KPiR zasady ogólne Liczba miesięcy zamkniętych: Dochód z działalności: Przychód z działalności: Suma odpisów amortyzacyjnych: wyciąg***** Wpływ na konto- miesiąc 1: Wpływ na konto- miesiąc 2: Wpływ na konto- miesiąc 3: Dane biura rachunkowego****** Nazwa: NIP: Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu: * niepotrzebne skreślić ** należy uzupełnić gdy działalność była zawieszona *** dotyczy wspólnika spółki cywilnej/działów specjalnych produkcji rolnej **** dotyczy wspólnika spółki cywilnej ***** dotyczy wyłącznie profesjonalisty ****** należy uzupełnić gdy księgowość jest prowadzona przez biuro rachunkowe
Dotyczy źródeł dochodu:* Umowa o dzieło, umowa zlecenie Zatrudniony od: (RRRR MM DD) Zatrudniony do: (RRRR MM DD) Bezterminowo Zawód: Forma udokumentowania dochodu: zaświadczenie oświadczenie Składki na ubezpieczenie chorobowe zdrowotne Stawka kosztów uzyskania przychodu 20% 50% Składka emerytalna i rentowa Nazwa zakładu pracy: NIP zakładu pracy: Adres zakładu pracy Ulica: Kod pocztowy: Nr domu: Nr lokalu: Branża: Forma prawna pracodawcy: * niepotrzebne skreślić 01 fundacja/stowarzyszenie 02 jednostka budżetowa 03 os. fiz. prowadz. działal. gosp. 04 spółdzielnia 05 spółka akcyjna 06 spółka cywilna 07 spółka jawna 08 spółka komandytowa 09 spółka komandytowa-akcyjna 10 spółka partnerska 11 spółka z o.o. 12 inna