PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacje dotyczące wypoczynku 1. Forma wypoczynku Obóz harcerski 2. Termin wypoczynku od 2 lipca do 15 lipca 2016 r. 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku, dodatkowo kraj w przypadku formy zagranicznej Olpuch k. Kościerzyny nad j. Chądzie lub trasa obozu wędrownego --------------------- Gdańsk, 19 kwietnia 2016 r. podpis organizatora wypoczynku II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku 1. Imię i nazwisko dziecka 2. Rok urodzenia dziecka 3. Adres zamieszkania 4. Dane rodziców/ opiekunów prawnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu Telefon Imię i nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu Telefon 5. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Strona 1 z 6
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Czy dziecko ma uczulenia/alergie? nie tak, podaj jakie: Jak dziecko znosi jazdę samochodem? dobrze źle Czy dziecko nosi okulary/szkła kontaktowe? nie tak Czy dziecko przed wyjazdem było na przeglądzie u stomatologa? Czy dziecko przyjmuje stale leki? Podaj pozostałe informacje: nie nie tak tak (podaj poniżej, jakie i w jakich dawkach) (niepotrzebne skreślić) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) Szczepienia ochronne (podać rok) tężec błonica dur inne (jakie?) Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 850,00 zł, słownie: osiemset pięćdziesiąt złotych 0/00 gr. Dane do przelewu: Nazwa: HUFIEC ZHP GDAŃSK ŚRÓDMIEŚCIE 80-823 GDAŃSK UL. ZA MURAMI 2-10 Konto bankowe: 79 1240 5400 1111 0010 6636 0349 (Bank Pekao SA) Tytułem: SKŁADKA ZADANIOWA HAL OLPUCH SCZEP BÓR + imię i nazwisko dziecka Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku, które zostaną zdeponowane u wychowawcy lub pielęgniarki/ratownika obozowego. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje oraz przewóz prywatnym samochodem kadry zgrupowania do placówki leczniczej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej, dla potrzeb niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Strona 2 z 6
Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego i w konsekwencji powyższego wyrażam zgodę na: 1) fotografowanie mojego dziecka; 2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko; 3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Związek Harcerstwa Polskiego, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości. podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego III. Warunki uczestnictwa w obozie 1. Informacje ogólne: Termin wypoczynku: od 2 do 15 lipca 2016 r. Adres placówki: Olpuch k.kościerzyny nad j. Chądzie. Komendant/kierownik obozu: hm. Patrycja Błoch, tel. 508971298. Dokonanie zgłoszenia na Harcerską Akcję Letnią 2016 następuje z chwilą wypełnienia i podpisania Karty Kwalifikacyjnej, złożenia jej u drużynowego oraz wpłacenia I raty za wyjazd (sama podpisana Karta Kwalifikacyjna lub wpłata samej I raty nie stanowią podstawy do uczestnictwa). Warunkiem uczestnictwa dziecka w obozie jest opłacenie składek członkowskich (informacja u drużynowego). Uczestnicy wypoczynku zakwaterowani będą w namiotach. Program obozu będzie prowadzony metodą harcerską. 2. Warunki płatności: Pełen koszt obozu wynosi 850 zł (osiemset pięćdziesiąt złotych 00/100) i może być dokonany w ratach najpóźniej do dnia: 22.05.2016r. I rata w wysokości 250 zł bezzwrotny zadatek 15.06.2016r. II rata w wysokości 600 zł Niedokonanie wpłat należności w w/w terminach może być przyczyną skreślenia osoby z listy uczestników. 3. Rezygnacja: Rezygnacja z obozu może nastąpić tylko w formie pisemnej. Koszt rezygnacji z obozu z przyczyn nieleżących po stronie Organizatora wynosi: - bez względu na termin rezygnacji zadatek jest bezzwrotny; - do 14 dni przed rozpoczęciem obozu Organizator zwraca wpłaconą kwotę pomniejszoną o zadatek; - poniżej 14 dni przed rozpoczęciem obozu Organizator nie zwraca dokonanych wpłat. Strona 3 z 6
Organizator nie zwraca pieniędzy z tytułu niewykorzystanych z winy Uczestnika świadczeń, np. spóźnienie się na wyjazd, skrócenie pobytu, rezygnacja z wybranych zajęć przewidzianych w programie. 4. Odpowiedzialność: Organizator odpowiada za zdrowie oraz bezpieczeństwo Uczestnika w czasie obozu od momentu wyjazdu do czasu przekazania opiekunom po powrocie na miejsce zbiórki. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sytuacje, które wynikają z niekompletnej informacji podanej w Karcie kwalifikacyjnej uczestnika. Organizator odpowiada za rzetelną realizację programu obozu. Organizator nie odpowiada za zmiany w przebiegu obozu wynikające z przyczyn niezależnych: warunki atmosferyczne, decyzje władz państwowych, samorządowych i innych instytucji. Organizator nie odpowiada za rzeczy osobiste Uczestnika, w tym za zagubione czy zniszczone sprzęty elektroniczne, jak np. aparat fotograficzny czy odtwarzacz muzyki. Podczas trwania obozu obowiązuje zakaz posiadania telefonów komórkowych. Opiekun dziecka pokrywa wszelkie dodatkowe koszty wynikające z opóźnionego odbioru Uczestnika z miejsca zbiórki. 5. Ubezpieczenie: Uczestnik na czas obozu ubezpieczony jest od następstw nieszczęśliwych wypadków. Uczestnik może zapoznać się przed wyjazdem ze szczegółowymi warunkami ubezpieczenia w siedzibie Organizatora w godzinach pracy biura. 6. Obowiązki Uczestnika i jego opiekuna: Opiekun wypełniający Kartę kwalifikacyjną uczestnika jest zobowiązany do podania wszystkich ważnych informacji dotyczących zachowania się dziecka oraz jego zdrowia. Uczestnik obozu zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich przepisów i regulaminów dotyczących wypoczynku. Uczestnik musi posiadać w czasie obozu aktualną legitymację szkolną. Uczestnik obozu zobowiązany jest do posiadania niezbędnego ekwipunku. Uczestnik zobowiązany jest w trakcie obozu do podporządkowania się wszelkim wskazówkom i zaleceniom przedstawicieli Organizatora (wychowawcy, kadra obozu). Na obozie Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania Prawa Harcerskiego. W razie rażącego lub uporczywego naruszania przez Uczestnika przepisów i regulaminów obowiązujących na obozie, Organizator może usunąć Uczestnika z wypoczynku na koszt opiekuna dziecka. Oświadczam, że znam i akceptuję warunki uczestnictwa mojego dziecka i są one dla mnie zrozumiałe. podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego Strona 4 z 6
Hufiec ZHP Gdańsk-Śródmieście jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w karcie kwalifikacyjnej oraz w uwagach lekarza będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23, ust. 1, pkt 5 i art. 27, ust. 1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych. IV. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika wypoczynku do udziału w wypoczynku Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynku ze względu:. podpis V. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku Uczestnik przebywał na (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia do dnia czytelny podpis kierownika wypoczynku VI. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz chorobach przebytych w jego trakcie dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp. Strona 5 z 6
podpis kierownika wypoczynku VII. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy-instruktora o dziecku podczas trwania wypoczynku podpis wychowawcy-instruktora VIII. Zgody i informacje 1. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach paintballowych. 2. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach z bronią pneumatyczną. 3. Rozmiar koszulki: XS / S / M / L / XL / XXL damska/ męska *błędne skreślić podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego Strona 6 z 6