Załącznik nr 1 Łódź, dnia... Zgłoszenie wycieczki szkolnej Zgłaszam wycieczkę szkolną do... organizowaną w dn.... przez... Do zgłoszenia dołączam odpowiednie dokumenty zgodnie z Regulaminem Wycieczek Szkolnych Krajowych i Zagranicznych. / podpis kierownika wycieczki/...
Załącznik nr 2 Załącznik do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 8 listopada 2001r. (poz. 1516) KARTA WYCIECZKI (IMPREZY) Cel i założenia programowe wycieczki (imprezy)......... Trasa wycieczki (imprezy)......... Termin.. Ilość dni... Klasa/grupa... Liczba uczestników... Kierownik (imię i nazwisko) Liczba opiekunów Środek lokomocji Załącznik nr 2a
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA WYCIECZKI Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży. Obowiązki kierownika wycieczki: 1) opracowuje program i harmonogram wycieczki lub imprezy, 2) opracowuje regulamin i zapoznaje z nim wszystkich uczestników, 3) zapewnia warunki do pełnej realizacji programu i regulaminu wycieczki lub imprezy oraz sprawuje nadzór w tym zakresie, 4) zapoznaje uczestników z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania, 5) określa zadania opiekuna w zakresie realizacji programu, zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczestnikom wycieczki lub imprezy, 6) nadzoruje zaopatrzenie uczestników w sprawny sprzęt i ekwipunek oraz apteczkę pierwszej pomocy, 7) organizuje transport, wyżywienie i noclegi dla uczestników, 8) dokonuje podziału zadań wśród uczestników, 9) dysponuje środkami finansowymi przeznaczonymi na organizację wycieczki lub imprezy, 10) dokonuje podsumowania, oceny i rozliczenia finansowego wycieczki lub imprezy po jej zakończeniu.. (podpis kierownika) Załącznik nr 2b OŚWIADCZENIE OPIEKUNÓW WYCIECZKI Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży. Zakres czynności opiekuna wycieczki 1) Sprawuje opiekę nad powierzonymi uczniami. 2) Współdziała z kierownikiem w zakresie realizacji programu i harmonogramu wycieczki. 3) Sprawuje nadzór nad przestrzeganiem regulaminu przez uczniów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa. 4) Nadzoruje wykonanie zadań przydzielonych uczniom. 5)Wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika. Imiona i nazwiska opiekunów wycieczki..... podpisy...........
Załącznik nr 3 Łódź,..... Do Dyrektora Gimnazjum nr 43 im. Karla Dedeciusa w Łodzi Proszę o wyrażenie zgody na zebranie pieniędzy od uczniów klasy... na wycieczkę klasową do......... odbywającą się w terminie..... Koszt wyjazdu wynosi... od ucznia. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za organizację wyjazdu, zbiórkę pieniędzy i przeznaczenie ich zgodnie z planem wycieczki szkolnej. W przypadku nierozliczenia się z zebranej kwoty, zobowiązuję się na potrącenie jej z moich poborów. Kierownik wycieczki...
Załącznik nr 4 HARMONOGRAM WYCIECZKI (IMPREZY) Data i godz. wyjazdu Ilość km Miejscowość Program Adres punktu noclegowego i żywieniowego Adnotacje organu prowadzącego sprawującego nadzór pedagogiczny Zatwierdzam... (pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
Załącznik nr 4a LISTA UCZESTNIKÓW WYCIECZKI Lp. Imię i nazwisko Klasa nr telefonu Adres zamieszkania Pesel 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
Załącznik nr 4b LISTA UCZESTNIKÓW WYCIECZKI ZAGRANICZNEJ Lp. Imię i nazwisko Pesel/data i miejsce urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. nr paszportu /dowód osobisty Adres zamieszkania nr telefonu kontaktowego
Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Wyrażam zgodę na udział mojego/mojej syna/córki.... w wycieczce szkolnej, imprezie klasowej, imprezie szkolnej *, która odbędzie się w dniach/dniu *... w... organizowanej przez. 2. Zobowiązuję się do zapewnienia jego/jej bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem i rozwiązaniem wycieczki a domem. 3. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wycieczce. 4. Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki. 5. Zobowiązuję się do natychmiastowego odebrania z wycieczki mojego dziecka w przypadku znalezienia bądź zażywania niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, papierosy) oraz gdy zachowanie dziecka zagraża zdrowiu lub życiu jego bądź innych uczestników wycieczki... miejscowość i data podpis rodzica/opiekuna *niepotrzebne skreślić Załącznik 6 INFORMACJA DLA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Miejsce i godzina zbiórki na wycieczkę. Miejsce i przewidywana godzina powrotu z wycieczki...... Adres pobytu i numer telefonu kontaktowego.. Przewidywana trasa wycieczki.. Jednocześnie informuję, iż Państwa dziecko zostało zapoznane z regulaminem i harmonogramem wycieczki i zobowiązało się poprzez złożenie podpisu do jego respektowania. Regulamin wycieczek szkolnych dostępny jest w bibliotece szkolnej lub na stronie internetowej pod adresem: www.gim43.edu.pl, dn... podpis kierownika wycieczki
Załącznik nr 7 REGULAMIN WYCIECZKI Zachowanie człowieka w miejscach publicznych daje świadectwo o jego kulturze, może mieć również wpływ na bezpieczeństwo wielu osób. I. Uczestnik wycieczki zobowiązany jest: 1. Zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny. 2. Stosować się do poleceń, zakazów i nakazów wydawanych przez opiekunów lub przewodników. 3. Realizować zaplanowany program wycieczki. 4. Punktualnie zgłaszać się na miejsca zbiórki. 5. Nie oddalać się od grupy bez zezwolenia opiekuna. 6. Dbać o bezpieczeństwo własne i innych. 7. Kulturalnie odnosić się do opiekunów, kolegów i innych osób. 8. Traktować z należytym respektem obiekty zabytkowe i eksponaty muzealne. 9. Nie śmiecić, nie niszczyć zieleni, nie płoszyć zwierząt. 10. W miejscach noclegowych postępować zgodnie z obowiązującym tam regulaminem. 11. Przestrzegać godzin ciszy nocnej. 12. Dbać o czystość, ład i porządek w miejscach, w których się przebywa. 13. Bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu, zażywania narkotyków oraz innych środków odurzających. II. Uczestnik nieprzestrzegający regulaminu podlegać będzie karom ujętym w Statucie Szkoły. III. Za naruszenie pkt. 13 regulaminu rodzice będą zobowiązani do odebrania dziecka z wycieczki na własny koszt. IV. Za szkody materialne i zdrowotne wynikłe z nieprzestrzegania regulaminu odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice/opiekunowie. V. Rodzice ponoszą odpowiedzialność prawną za wypadek do jakiego dochodzi, gdy ich dziecko nie przestrzega regulaminu wycieczki i regulaminu obiektów i miejsc w których przebywa. Załącznik nr 7
Zapoznałem(am) się z regulaminem wycieczki i jej programem: l.p. Nazwisko i imię Podpis ucznia Data 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. Załącznik nr 7a
REGULAMIN WYCIECZKI ROWEROWEJ 1. Każdy uczestnik wycieczki powinien znać jej trasę i miejsce postoju. 2. Każdego uczestnika obowiązuje znajomość przepisów ruchu drogowego i ich przestrzeganie. 3. Zgodnie z przepisami ilość rowerzystów jadących w zwartej grupie nie może przekraczać 15. 4. Odległość jadących kolumn rowerzystów powinna wynosić minimum 200 metrów. 5. Niedopuszczalna jest jazda 2 uczestników wycieczki obok siebie chyba że poruszają się w trenie niezabudowanym a szerokość jezdni wynosi 6 metrów i nie zbliża się inny pojazd. 6. Odległości między rowerami powinny być takie aby możliwe było bezpieczne hamowanie: 2, 3 metry ale nie więcej niż 5. 7. Grupę prowadzi kierownik, on dyktuje tempo jazdy, wybiera drogę i nie można go wyprzedzać. 8. Osoby nie potrafiące utrzymać jednakowego tempa jazdy powinny jechać na końcu. 9. Odpoczynki w trasie powinny występować po przejechaniu 10 km ale nie jest to normą i zależy to od możliwości grupy. 10. Podczas podjazdu nie stosuje się jazdy w zwartej grupie, każdy pokonuje wzniesienie własnym tempem. 11. Cała grupa zbiera się na szczycie wzniesienia. 12. O zmęczeniu lub słabym samopoczuciu każdy uczestnik powinien poinformować kierownika. 13. Podczas awarii roweru można wziąć go na hol stosując mocny sznurek o długości 3-4 m. Jednym końcem przywiązujemy go do roweru holującego do ramy przy siodełku a drugi koniec należy okręcić o kierownicę roweru holowanego aby odczepienie było jak najprostsze. 14. Holowania powinna dokonywać osoba silna i tylko przez kilka kilometrów, później powinna nastąpić zmiana. 15. Podczas jazdy w lesie należy zwrócić szczególna uwagę na gałęzie i wystające korzenie. 16. Należy unikać najazdu kołami na patyki co może być powodem uszkodzenia szprych i błotników. 17. Przed wjazdem do lasu należy ubrać się w bluzkę z długimi rękawami, założyć czapkę ze względu na kleszcze. 18. Po stwierdzeniu usterki, nawet najmniejszej, należy zatrzymać się i ja usunąć w celu uniknięcia większej awarii. 19. Zabrania się jazdy bez trzymania co najmniej jednej ręki na kierownicy. 20. Każdy uczestnik zobowiązuje się posiadać sprawny rower z dodatkowym wyposażeniem: dzwonek, oświetlenie, odblaski, błotniki, zamknięcie, pompka, narzędzia do naprawy roweru. itp. 21. Przez jazdą należy rower nasmarować i skontrolować dokręcenie wszystkich śrub i nakrętek. 22. Podczas postoju należy szanować przyrodę i pracę człowieka. 23. Każdy uczestnik zachowuje się stosownie w miejscach publicznych, sakralnych. 24. Nie wolno spożywać alkoholu ani innych środków mogących zagrozić zdrowiu, bezpieczeństwu jazdy czy życiu. 25. Każdy uczestnik zobowiązany jest posiadać ważne dokumenty: legitymację szkolą, kartę rowerową. 26. Będąc ostatnim w szyku należy ostrzegać jadących z przodu o nadjeżdżających pojazdach. 27. Po zakończeniu wycieczki każdy uczestnik niezwłocznie udaje się do miejsca swojego zamieszkania. 28. Nieprzestrzeganie powyższego regulaminu może spowodować konsekwencje w postaci obniżenia oceny z zachowania. Załącznik nr 7b
REGULAMIN WYCIECZKI GÓRSKIEJ 1. Organizacja wycieczek górskich dla młodzieży szkolnej powinna spełniać następujące warunki: a) młodzież należy stopniowo wprowadzać w coraz wyższe rejony górskie i na trasy o wyższej skali trudności, b) prowadząc młodzież w góry uwzględniamy normy wynikające z przesłanek fizjologicznych, dotyczących dystansu, czasu marszu i obciążenia młodych turystów. 2. W czasie trwania wycieczki wszyscy uczestnicy podporządkują się rozkazom i poleceniom prowadzącego. 3. Poruszamy się według ustalonego porządku: a) przewodnik idzie pierwszy, nikt nie może go wyprzedzać, on dyktuje tempo marszu, b) uczestnicy idą gęsiego w odstępach 1,5 do 2 metrów lub gdy teren na to pozwala, w luźnym szyku po kilka osób obok siebie, c) grupę zamyka opiekun grupy. Za ta osobą nie należy pozostawać, d) grupa nie powinna rozciągać się na długiej przestrzeni. 4. Na zboczach stromych, oślizgłych najsprawniejsi turyści znajdują się na początku i na końcu grupy, pomagając mniej sprawnym. 5. Przy długich i stromych podejściach idziemy wolno lecz równomiernie, rzadko odpoczywając. 6. Przy podchodzeniu pod górę nie należy rozmawiać, utrudnia to rytmiczne oddychanie i dodatkowo męczy. 7. Przy schodzeniu w dół po stromych zboczach i w terenie skalnym należy zwracać uwagę na każdorazowe ustawienie stopy. Nigdy nie zbiegamy w dół. 8. Na trasie odpoczywamy co godzinę, czas trwania odpoczynku wynosi 15 minut (zdejmujemy plecaki, można usiąść ale nie bezpośrednio na ziemi lub głazach, w czasie upału chronimy się do cienia). 9. Główny odpoczynek może trwać 1,5 2 godziny i powinien być połączony z posiłkiem. 10. Zbyt częste picie nie jest wskazane. Pragnienie zaspakajamy przede wszystkim w czasie posiłków, przed wyruszeniem w trasę i po jej zakończeniu. 11. W sytuacjach trudnych nie wzniecamy paniki, rygorystycznie podporządkowujemy się poleceniom prowadzącego wycieczkę: a) mgła w razie zgubienia szlaku turystycznego cofamy się całą grupą do ostatniego znaku, b) burza całą grupą schodzimy poniżej grani i przeczekujemy burzę (uczestnicy pozbywają się metalowych przedmiotów, okrywają się pelerynami i w pozycji kucznej przeczekują burzę), c) załamanie pogody (silne ochłodzenie, grad, opady śniegu z deszczem)- schodzimy całą grupą do najbliższego schroniska lub osiedla albo docieramy do planowanego celu najbliższą, najłatwiejszą drogą, d) lęk przestrzeni pomagają oddelegowani doświadczeni uczestnicy w pokonywaniu niebezpiecznego odcinka nie dopuszczamy do paniki. 12. W razie wypadku osobom udającym się po pomoc dokładnie określamy miejsce wypadku i rodzaj obrażenia. Wzywamy GOPR. Nigdy nie wolno zostawiać rannego samotnie, nawet gdy znajdujemy się w łatwym terenie górskim. Udzieliwszy poszkodowanemu pierwszej pomocy oczekujemy spokojnie ratowników GOPR u. Załącznik nr 8
Lista uczniów, którzy nie uczestniczą w wycieczce klasowej z przydziałem do poszczególnych klas uczniowie klasy... W dniu... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. zostają przydzieleni do klasy... Podpis wychowawcy... uczniowie klasy... W dniu... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. zostają przydzieleni do klasy... Podpis wychowawcy... Załącznik nr 9
ROZLICZENIE Wycieczki/ imprezy szkolnej do..... zorganizowanej w dniu przez..... I. DOCHODY 1. Wpłaty uczestników liczba osób: x koszt wycieczki:.. = zł 2. Inne wpłaty: Razem dochody:.. II. WYDATKI 1. Koszt wynajmu autobusu: 2. Koszt noclegu: 3. Koszt wyżywienia:. 4. Bilety wstępu: do kina: do teatru:... do muzeum: 5. Inne wydatki... III. IV. Razem wydatki: KOSZT WYCIECZKI (IMPREZY) NA 1 UCZESTNIKA:. POZOSTAŁA KWOTA :.. zł zostaje (określić sposób zagospodarowania kwoty np. zwrot, wspólne wydatki klasowe itp.) ORGANIZATOR TRÓJKA KLASOWA (kierownik wycieczki) (uczestnicy wycieczki) Rozliczenie przyjął:... (data i podpis rady przedstawiciela rodziców).