Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Podobne dokumenty
Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

Lublin, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY BISZCZA. z dnia 26 października 2016 r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

UCHWAŁA NR 127/XXII/12 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 10 sierpnia 2012 r.

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

UCHWAŁA NR XV/125/2011 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 28 października 2011 r.

Kielce, dnia 9 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/51/17 RADY GMINY NOWA SŁUPIA. z dnia 4 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

UCHWAŁA NR XVI/122/2012 Rady Gminy w Czernikowie z dnia 22 sierpnia 2012 r.

Lublin, dnia 23 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/192/2013 RADY GMINY JASTKÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Uchwała Nr XXXIII/247/2009 Rady Miejskiej w Karczewie z dnia 26 lutego 2009 roku

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne. Rozdział I Przepisy ogólne

UCHWAŁA NR XXXI/173/2017 RADY MIASTA ŁASKARZEW. z dnia 22 września 2017 r.

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 23 lipca 2012 r. Poz. 5516

Wrocław, dnia 4 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/243/2013 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

Warszawa, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/104/2016 RADY GMINY SOLEC NAD WISŁĄ. z dnia 23 lutego 2016 r.

Uchwała Nr III/29/15 RADY MIEJSKIEJ W PYZDRACH z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/189/16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/273/2014 RADY MIEJSKIEJ W UJŚCIU. z dnia 14 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XI/93/2015 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 284/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR 704/2018 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 18 czerwca 2018 r.

Regulamin przyznawania stypendiów szkolnych

UCHWAŁA NR XI/106/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 23 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/382/17 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 28 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

UCHWAŁA NR XIII/85/2012 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 29 lutego 2012 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

Kraków, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/72/15 RADY MIASTA I GMINY PIWNICZNA-ZDRÓJ. z dnia 25 czerwca 2015 roku

Warszawa, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 42/IX/2015 RADY GMINY ZAWIDZ. z dnia 28 września 2015 r.

Kraków, dnia 10 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/395/2012 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA. z dnia 27 listopada 2012 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lublin

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

UCHWAŁA NR VIII/116/11 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia 22 czerwca 2011 r.

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Przywidz I. Przepisy ogólne 1.

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia)

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

Wrocław, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/2015 RADY MIASTA LUBAŃ. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Kielce, dnia 22 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/9/2013 RADY GMINY KLUCZEWSKO. z dnia 1 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXI/330/2014 RADY GMINY STĘŻYCA. z dnia 25 lutego 2014 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE MIASTA RADOMIA

UCHWAŁA NR XXIV/166/12 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 21 sierpnia 2012 r.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

Poznań, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/252/2017 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Dobrzeń Wielki

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

UCHWAŁA NR XXXV/253/2017 RADY GMINY NOWY ŻMIGRÓD. z dnia 18 sierpnia 2017 r.

Kraków, dnia 12 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR 215/XXVI/2012 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 24 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIII/134/2012 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Lublin, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/74/16 RADY GMINY WYRYKI. z dnia 12 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 264/XXVI/VI/2013 RADY GMINY LINIA. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Regulamin pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Karczew

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

Warszawa, dnia 7 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/123/17 RADY GMINY W WIŚNIEWIE. z dnia 29 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 27 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA Nr 240/XXIX/2005 Rady Gminy Wiązowna z dnia 22 marca 2005 r.

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy w Krasnem Nr IV/15/2005 z dnia 08 czerwca 2005 r.

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

UCHWAŁA NR VII/56/2011 RADY GMINY W DOBRZENIU WIELKIM. z dnia 12 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r. i słuchaczy zamieszkałych na terenie miasta Dąbrowy Górniczej.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz. 3837 UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH z dnia 3 sierpnia 2016 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kowary Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14 a i 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446) w związku z art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.), Rada Miejska w Kowarach, uchwala co następuje: 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kowary, Regulamin określa: 1. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego, 2. Formy w jakich udziela się stypendium szkolnego, 3. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego, 4. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego. 2. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego: 1. Wysokość stypendium szkolnego uzależniona jest od sytuacji materialnej uczniów i wynosi miesięcznie: 1) przy dochodzie do 80% kwoty określonej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 930) na osobę w rodzinie ucznia 190 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114 z późn. zm.) 2) przy dochodzie do 90% kwoty określonej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 930) na osobę w rodzinie ucznia 140 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114 z późn. zm.) 3) przy dochodzie do 100% kwoty określonej w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 930) na osobę w rodzinie ucznia 90 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114 z późn. zm.). 2. Jeżeli w rodzinie ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium szkolnego występuje przynajmniej jeden z przypadków wymienionych w art. 90 d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, wysokość stypendium ulega zwiększeniu o 10%. 3. Informacje o sytuacji rodziny mające wpływ na wysokość stypendium szkolnego winny wynikać z treści wniosku oraz dołączonych do niego dokumentów, potwierdzających okoliczności, o których mowa w ust. 2.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 3837 3. Formy w jakich udziela się stypendium szkolnego: 1. W zależności od potrzeb uczniów stypendium szkolne może być przeznaczone na: 1) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą oraz udział w zajęciach nauki języków obcych, zajęciach muzycznych, komputerowych, sportowych; 2) opłaty za udział w wycieczkach szkolnych, zielonych szkołach, wyjazdach do kina, teatru i innych imprezach organizowanych przez szkołę; 3) pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym, w szczególności na zakup przyborów szkolnych, podręczników szkolnych, lektur, encyklopedii, słowników, edukacyjnych programów komputerowych, biurka, krzesła do biurka; 4) opłaty za dostęp do internetu; 5) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów). 2. Stypendium szkolne może zostać przyznane w formie świadczenia pieniężnego zgodnie z art. 90 d ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. 4. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego: 1. Stypendium szkolne przysługuje uczniom, słuchaczom i wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90 b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, którzy spełniają łącznie następujące kryteria: 1) zamieszkują na terenie Gminy Miejskiej Kowary; 2) znajdują się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe; 3) dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. 2. Stypendium szkolne przyznaje się: 1) na wniosek rodziców, opiekunów prawnych lub pełnoletniego ucznia; 2) na wniosek dyrektora szkoły; 3) z urzędu. 3. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, należy złożyć w Biurze Obsługi Urzędu Miejskiego w Kowarach, w terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do 15 października danego roku szkolnego. 4. Przyznanie bądź odmowa przyznania stypendium szkolnego następuje w drodze decyzji administracyjnej. 5. Stypendia szkolne wypłacane są w następujących terminach: 1) do końca grudnia danego roku szkolnego za okres od września do grudnia danego roku szkolnego na podstawie udokumentowanych wydatków poniesionych w tym okresie; 2) do końca czerwca danego roku szkolnego za okres od stycznia do czerwca danego roku szkolnego na podstawie udokumentowanych wydatków poniesionych w tym okresie. 5. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego: 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, wyłącznie z powodu zdarzenia losowego, w szczególności klęski żywiołowej, nagłej lub długotrwałej choroby ucznia, śmierci rodziców lub opiekunów prawnych.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 3837 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku szkolnym, niezależnie od udzielenia stypendium szkolnego. 3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 4. O zasiłek szkolny można ubiegać się na wniosek, złożony w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego. Wzór wnioski stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. Do wniosku należy dołączyć poświadczenie wystąpienia zdarzenia losowego. 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Kowary. 7. Traci moc Uchwała Nr XXXI/168/05 Rady Miejskiej w Kowarach z dnia 14 marca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady: A. Machnica

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 3837 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVII/142/16 Rady Miejskiej w Kowarach z dnia 3 sierpnia 2016 r. 1.Wnioskodawca: Imię i nazwisko: Dane wnioskodawcy (wpisać odpowiednio: rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły, pełnoletni uczeń) Adres korespondencyjny wnioskodawcy: Telefon wnioskodawcy: 2. Wniosek dotyczy: Lp. Imię/Imiona i nazwisko ucznia/słuchacza Data urodzenia Adres zamieszkania ucznia/słuchacza Imiona i nazwiska rodziców ucznia

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 3837 3. Informacja o szkole/uczelni/ośrodku: Lp. Nazwa i adres szkoły Klasa Potwierdzenie szkoły (pieczątka i podpis pracownika szkoły) 4. Dane o źródłach dochodu rodziny: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Miesięczna wysokość dochodu w zł(netto) Źródła dochodu

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 3837 Łączny miesięczny dochód w rodzinie Ilość osób w rodzinie Łączny miesięczny dochód na osobę w rodzinie Jeżeli uczeń korzysta z innego rodzaju stypendium o charakterze socjalnym należy podać: rodzaj stypendium, organ przyznający stypendium, okres na jaki zostało przyznane i miesięczną wysokość stypendium:... 5. Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium (właściwe zaznaczyć X ): Bezrobocie Alkoholizm/narkomania Ciężka lub długotrwała choroba Rodzina niepełna Wielodzietność Niepełnosprawność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 6. Wnioskowana forma stypendium (właściwe zaznaczyć X ): pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania udział w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 7 Poz. 3837 forma pieniężna jeżeli poprzednie formy są niecelowe lub niemożliwe 7. Do wniosku załączam (właściwe zaznaczyć X ): zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku zaświadczenie o wysokości pobieranych świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej decyzja wskazująca wysokość otrzymywanej renty decyzja wskazująca wysokość otrzymywanej emerytury orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zaświadczenie o wysokości pobieranego zasiłku z Powiatowego Urzędu Pracy inne dokumenty:...... Nr konta bankowego, na które będzie wypłacane stypendium Imię, nazwisko i adres właściciela konta... Pouczenie: Wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium szkolne o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przyznawania pomocy materialnej dla uczniów. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wnioskuję o przyznanie stypendium szkolnego tylko do Burmistrza Miasta Kowary, zgodnie z właściwością miejscową. Kowary,...... (czytelny podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 8 Poz. 3837 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVII/142/16 Rady Miejskiej w Kowarach z dnia 3 sierpnia 2016 r. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego 1.Wnioskodawca: Imię i nazwisko: Dane wnioskodawcy (wpisać odpowiednio: rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły, pełnoletni uczeń) Adres korespondencyjny wnioskodawcy: Telefon wnioskodawcy: 2. Wniosek dotyczy: Lp. Imię/Imiona i nazwisko ucznia/słuchacza Data urodzenia Adres zamieszkania ucznia/słuchacza Imiona i nazwiska rodziców ucznia

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 9 Poz. 3837 3. Uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego:... 4. Wnioskowana forma zasiłku szkolnego (właściwe zaznaczyć X ): świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Nr konta bankowego, na które będzie wypłacony zasiłek Imię, nazwisko i adres właściciela konta... Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przyznawania zasiłku szkolnego. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wnioskuję o przyznanie zasiłku szkolnego tylko do Burmistrza Miasta Kowary, zgodnie z właściwością miejscową. Kowary,...... (czytelny podpis wnioskodawcy)