Lp Opis przedmiotu WZÓR ILOŚĆ CENA BRUTTO 1 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część I. Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do placówki opiekuńczowychowawczej A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane i zszyte (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 2 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część IV. Dotyczy osoby lub rodziny korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej (aktualizacja wywiadu) A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 3000 13000 3 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część II. Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004r o pomocy społecznej A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 4 Aktualizacja wywiadu część III A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138 250 5 Kwestionariusz wywiadu część X Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138 300 6 Protokół A4 1 0 7 Karta komputerowa A4 2 0 8 Oświadczenie o stanie majątkowym A4 druk dwustronny Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 1
9 Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych A4 3 1800 10 Oświadczenie o dochodach A4 4 16000 11 Oswiadczenie o odpowiedzialności karnej A4 5 2000 12 Wezwanie działając na podstawie art 36 A4 6 900 13 Wezwanie działając na podstawie art 50 A4 7 3000 14 Wierzchy kartotek A4 druk dwustronny na papierze kartonowym 8 900 15 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VIII Dotyczy osoby ubiegającej się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie lub pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 100 16 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VII. Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Wzór zgodny z Rozporządzeniem Ministra Pracy Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz.138) 100 17 Rejonowy Rejestr Wpływy spraw Spraw A4 w sztywnej oprawie, karty zszyte nie klejone, 100 kart obustronie zadrukowanych 9 15 18 Plakat Bezdomni Pomóżmy Im Plakat foramt A4 papier kreda połysk według wzoru kolor 10 100 19 Plakat Bezdomni Pomóżmy Im Plakat foramt A3 papier kreda połysk według wzoru kolor 11 50 20 Wizytówki na papierze wizytówkowym druk według wzoru kolor 12 21 Lista obecnosci A 4 druk dwustronny 13 500 22 Roczna karta ewidencji czasu pracy format A4 druk dwustronny na papierze kartonowym na rok 2011 Wzór 23 Roczna karta ewidencji czasu pracy format A4 druk dwustronny na papierze kartonowym na rok 2012/2013 Wzór 14 50 15 450
24 Wniosek o udzielenie urlopu A6- klejone bloczki po 100 sztuk 25 Zaświadczenie o zarobkach A6- klejone bloczki po 100 sztuk 16 20 bloczków 17 3 bloczki 26 Ewidencja wyjść w godzinach służbowych (zeszyt A4 w sztywnej oprawie, 32 karty zbroszurowane) 18 10 27 Karta obiegowa 19 100 sztuk 28 Kwitariusz przychodowy A5 w bloczku 3 kartki samokopiujące x20 (numer serii zostanie podany przy zamówieniu) 20 50 bloczków 29 Karta Płacowa druk dwustrony format A4 na papierze kartonowym 21 100 30 Dowód wpłaty gotówkowej/polecenie przelewu A6 w bloczku 2 kartki samokopiujące x100 22 20 bloczków 31 Dziennik zajęć wychowawczych w Świetlicy Środowiskowej A4 zszyte nie klejone karty, 105 stron w sztywnej okładce, ilość poszczególnych stron zgodnie z opisem we wzorze skompletowany dostarczony będzie pocztą ( drukarni która będzie realizować zamówienie) 32 Księga kancelaryjna A4 w sztywnej oprawie, karty zszyte nie klejone, 100 kart obustronie zadrukowanych 33 Pocztowa książka nadawcza A5- w bloczku 2 kartki samokopiujące x 50 sztuk, sztywna okładka karty zszyte nie klejone 34 Polecenie wyjazdu służbowego druk dwustronny klejone bloczki po 100 sztuk 35 Protokół przekazania przyjęcia środka trwałego A4 w bloczku 2 kartki samokopiujące x20 23 7 24 15 25 100 26 20 27 5 bloczków
36 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Druk A4 dwustronny 28 1200 37 Oświadczenie format A4 29 38 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego obecnie stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 39 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy obecnie stanowiący załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 40 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego obecnie stanowiący załącznik nr 4 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne A4 Druk dwustronny 9000 0 41 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego obecnie stanowiący załącznik nr 5 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 42 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego obecnie stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 3000
43 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 4 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 44 Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego załącznik nr 1 do Rozporzązenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (Dz. U. Nr 78, poz 469) (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 45 Oświadczenie majątkowe dłużnika alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 2 do Rozporzązenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (Dz. U. Nr 78, poz 469) Druk dwustronny A4 3500 DRUKI ORZECZNICTWO 46 Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności A4 druk dwustronny 2 strony 47 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia A4- druk dwustronny 2 strony 4000 48 Ocena stanu zdrowia druk dot. osób z chorobami neurologicznymi A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 3500 49 Ocena stanu zdrowia druk dot. osób z chorobami układu ruchu A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 50 Ocena stanu zdrowia Druk dot. osób ze schorzeniami w zakresie układowych chorób tkanki łącznej A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 500 51 Druk dot. osób z zaburzeniami psychicznymi. A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 500
składane na pół do formatu A4) 4 strony 52 Druk dot. dzieci ocena stanu zdrowia dziecka A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 53 Druk dot. osób z chorobami narządu wzroku A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 54 Druk dot. osób ze schorzeniami laryngologicznymi. A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 55 Ocena funkcjonowania Społecznego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 56 Ocena Zawodowa (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 3 strony 57 Wniosek o wydanie legitymacji A4 1 strona 500 500 500 58 Spis spraw z nr A4 1 strona 3500 59 Analiza wniosku A4 1 strona 3000 60 Ulotka- Umiarkowany Stopień Niepełnosprawności A4- druk dwustronny 2 strony 61 Ulotka- Znaczny Stopień Niepełnosprawności A4- druk dwustronny 2 strony 2000 Ogółem