210 NR 4 (36)/2014 www.aihs.asmedia.com.pl Wydawnictwo AS MEDIA

Praca oryginalna Asyst hig stomatol Tom/Volume 9; Numer/Number 4 (36), 2014: 210-217 ISSN 1895-6920 Kinga Grzech-Leśniak 1,E,F ¹ specjalista periodontolog, PerioCare, Kraków Authors Contribution: A - Study Design, B - Data Collection, C - Statistical Analysis, D - Data Interpretation, E - Manuscript Preparation, F - Literature Search, G - Funds Collection Received: 04.09.2014. Accepted: 28.09.2014. Published: 20.10.2014 Prawa autorskie przeniesione na Wydawnictwo AS MEDIA Kontakt z autorem: PerioCare, ul. Poznańska 8/1u; 30-012, Kraków, tel: 608 553 541, e-mail:kgl@periocare.pl Streszczenie Gabinet higieny jako samodzielne stanowisko pracy w praktyce dentystycznej to postęp rozwoju stomatologii w ciągu ostatních 10 lat. Dzisiaj już nikt nie zastanawia się nad potrzebą zatrudnienia higienisty/tki w praktyce lecz nad stworzeniem innowacyjnych warunków pracy, które będą wyróżniały nas na tle konkurencji. Obecnie zawód higienisty/tki nabiera nowych kompetencji i możliwości. Ciągły postęp rozwoju technik w stomatologii daje możliwości pracy nowatorskimi urządzeniami czy też zastosowania laserów niskiej mocy oraz perspektywę zaoferowania naszym pacjentom coraz szerszego wachlarza usług. Słowa kluczowe: biostymulacja, błękit toluidyny, gabinet higieny, higiena jamy ustnej, laser niskoenergetyczny, laseroterapia, leczenie fotodynamiczne, płytka bakteryjna, zapalenie dziąseł Summary Dental Hygiene Office as an independent workplace in dental practice marks a development in dentistry in the last decade. The need to employ a hygienist in dental practice is rarely questioned. However, creating innovative work conditions to make the office more competitive is a constant challenge. Nowadays, dental hygienist profession is gaining more recognition and prospects for growth. Systematic development of dental techniques offers innovative tools, including low-level lasers, as well as an ever-expanding array of services. Key words: biostimulation, toluidyne blue, hygienist office, oral hygiene, low-level laser therapy, laserotherapy, photodynamic therapy, bacterial plaque, gingivitis 210 NR 4 (36)/2014 www.aihs.asmedia.com.pl Wydawnictwo AS MEDIA

Grzech-Leśniak K. Jat stworzyć wyróżniający się wo AS MEDIA Ryc. 1a: Fig. 1a: Ryc. 1b: Fig. 1b: Ryc. 1a, 1b: Zapalenie dziąseł, przerosty dziąsłowe, krwawienie po zgłębnikowaniu. Figs. 1a, 1b: Gingivitis, gingival overgrowth, bleeding after probing. Gabinet higieny to serce każdej praktyki stomatologicznej. Tu przeprowadza się jedne z najtrudniejszych rozmów z pacjentem zawierające tematy niewystarczającej higieny jamy ustnej, problemy krwawiących dziąseł, ruszających się zębów czy przykrego zapachu z ust. Dlatego właśnie oprócz merytorycznego podejścia do pacjenta, higienistka powinna wyróżniać się cierpliwością, spokojem, sumiennością i w znacznym stopniu rozwiniętą zdolnością edukacji. Ciągłe samodoskonalenie i dokształcenie się w tematyce swojej specjalności jest niezwylke ważne, gdyż jest to warunek sukcesu nie tylko gabinetu higieny, ale również całego zespołu stomatologicznego. Dobra znajomość anatomii i patomechanizmu powstawania chorób dziąseł i przyzębia, chorób próchnicowych, wad ortodontycznych, jest warunkiem skutecznej edukacji pacjentów i ich motywacji podczas przeprowadzania wizyt higienizacyjnych [1,7]. Dobrze wykonana praca to satysfakcja nie tylko pacjenta i leczącego, ale i całego zespołu. Systematyczność i dokładność w codziennej pracy oraz zdolność nauczania i rozmawiania o trudnych tematach, jest istotną wartością dodaną do sukcesu naszej praktyki, ponieważ problemy związane z higieną jamy ustnej są stałe i często tworzą kontrowersje. Rozwój płytki bakteryjnej jest szybki i wieloetapowy. Już po około 24 godzinach płytka bakteryjna staje się widoczna dla oka, a po okresie około dwóch tygodni płytka bakteryjna naddziąsłowa nadal dojrzewa tworząc wczesne zapalenie oraz dając początek formowania się płytki poddziąsłowej, zlokalizowanej w stopniowo pogłębiającej się szczelinie dziąsłowej [1]. Umiejętność nauczenia pacjenta prawidłowej codziennej pielęgnacji zębów i pielęgnacji dziąseł oraz stworzenie systemu wizyt kontrolnych z higienistką jest zatem niezwykle ważne. Ryc. 2a: Fig. 2a: Ryc. 2b: Fig. 2b: Ryc. 2c: Fig. 2c: Ryc. 2d: Fig. 2d: Ryc. 2a-2d: Niewystarczająca higiena jamy ustnej, kamień nazębny. Figs. 2a-2d: Insufficient hygien of oral cavity, calculus dentalis. Wydawnictwo AS MEDIA www.aihs.asmedia.com.pl NR 4 (36)/2014 211

Asyst hig stomatol 9; 4 (36)/2014: 210-217 Ryc. 3a: Fig. 3a: Ryc. 3b: Fig. 3b: Ryc. 3a, 3b: Ręczna metoda badania wskaźników oceny jakości higieny jamy ustnej i wskaźnika oceniającego stan dziąsła brzeżnego. Figs. 3a, 3b: Manual method used for evaluation of indicators of oral hygiene quality and marginal gingiva condition. Wyróżniający się gabinet higieny na rynku usług powinien zatem stan dziąsła brzeżnego i badanie przyzębia sprawdzające, czy występują spełnić kilka wymagań. Edukacja osób na stanowisku higienisty/tki kieszenie przyzębne. Jeżeli u pacjenta pojawią się podwyższone to pierwszy, niezbędny element dający znaczną przewagę na rynku wyniki tych badań, powinien on zostać zakwalifikowany do aktywnej lokalnej konkurencji. Drugim, równie istotnym czynnikiem, jest fazy leczenia zapalenia dziąseł, przeprowadzanego właśnie w gabinecie inwestycja w odpowiednie wyposażenie stanowiska pracy. Dzisiejszy higieny, a w przypadku wykrycia choroby przyzębia - skierowany do postęp rozwoju materiałoznawstwa oraz technik w stomatologii daje specjalisty periodontologa [1,2,7]. nowe możliwości pracy i zaoferowania naszym pacjentom coraz szerszy wachlarz usług. Możliwość zbadania stanu dziąseł i przyzębia jest dwojaka. Pierwsza - to ręczne badanie przy użyciu sondy periodontologicznej. Zaletą jest Każdy pacjent, który zgłasza się do higienisty/ki, powinnien mieć przeprowadzone szeroka dostępność periodontometrów i ich niska cena, natomiast badanie przesiewowe, celem sprawdzenia stanu dziąseł wadą: trudność zoptymalizowania wyników i ich odczytu, niemoż- i stanu przyzębia. Narzędziami do tego typu badań są różnego rodzaju liwość utrzymania stałej siły nacisku przy badaniu szczeliny/kieszeni wskaźniki ułatwiające obiektywną ocenę. Najpopularniejsze z nich 0,25N. Brak precyzji badania, to ważny element wiążący się z ryzykiem to wskaźnik oceny jakości higieny jamy ustnej, wskaźnik oceniający uszkodzenia przyczepu nabłonkowego zapalnej szczeliny dziąsłowej. Ryc. 4a: Fig. 4a: Ryc. 4b: Fig. 4b: Ryc. 4c: Fig. 4c: Ryc. 4d: Fig. 4d: Ryc. 4a-4d: Ręczna metoda pokazująca pomiar głębokości kieszeni przyzębnych. Figs. 4a-4d: Manual method of periodontal pocket depth examination. 212 NR 4 (36)/2014 www.aihs.asmedia.com.pl Wydawnictwo AS MEDIA

Grzech-Leśniak K. Jat stworzyć wyróżniający się wo AS MEDIA Ryc. 5a: Fig. 5a: Ryc. 5b: Fig. 5b: Ryc. 5a, 5b: W pełni zautomatyzowana metoda badania stanu przyzębia, zarówno wskaźnika krwawienia jak i głębokości kieszeni przyzębnych. Figs. 5a, 5b: The fully automated method of periodontium examination of both bleeding index and periodontal pocket depths. Naprzeciw nowym potrzebom i rosnącym czekiwaniom pojawiło się na europejskim, ale i również na polskim rynku, w pełni zautomatyzowane urządzenie służace do pomiaru głębokości kieszeni przyzębnych. Atutem jest nie tylko stała siła nacisku końcówki sondy pomiarowej 0,20 gramma (czyli poniżej 0,25N), ale również bezbolesność badania i łatwość użycia. Automatyczny transfer danych pomiaru z sondy przekazywany jest wprost do komputera, gdzie w odpowiednim programie następuje wizualizacja wyników naszego badania. To graficzne przedstawienie wyników pomiaru pomaga higieniście/tce wytłumaczyć trudny do zrozumienia przez pacjenta proces tworzenia się kieszeni przyzębnych i uzasadnić konieczność regularnych wizyt w gabinecie higieny podczas etapu leczenia dziąseł. Możliwość przedstawienia trudnego do wyobrażenia sobie dla pacjenta badania w sposób graficzny (a badanie przyzębia z pewnością do takiego należy), pomaga nawiązać nić wzajemnego porozumienia pomiędzy leczonym a leczącym. Zobrazowanie pacjentowi potrzeb leczniczych, pokazanie na jego własnym badaniu problemów, pomaga w trudnej codziennej pracy w gabinecie higieny. Jednocześnie jest również atutem marketingowym, który pomaga wybić się naszej praktyce z gąszcza innych gabinetów stomatologicznych. Jeżeli krok po kroku wszystko zostanie wykonane zrozumiale i dobrze, poczucie zadowolenia pacjenta przerodzi się w tzw. łańcuch satysfakcji. Efektem będzie uczucie prawidłowo wykonanej pracy, które będzie utrzymywało się przez długi czas [6]. Kolejną innowacją nowoczesnego gabinetu higieny jest możliwość wykorzystania w pracy higienisty/tki, lasera niskoenergetycznego. Jest to małoinwazyjna metoda leczenia powierzchownego, Ryc. 6: Wizualizacja wyniku badania przyzębia, pomagająca wytłumaczyć pacjentowi problem. Fig. 6: Visualization of the periodontium, examination result. Ryc. 7: Nałożone na siebie dwa badania, pokazujące postęp leczenia. Fig. 7: Two studies juxtaposed to show the progress of treatment. Wydawnictwo AS MEDIA www.aihs.asmedia.com.pl NR 4 (36)/2014 213

Asyst hig stomatol 9; 4 (36)/2014: 210-217 Schemat realizacji niszczenia bakterii światłem lasera 635nm z użyciem fotoaktywatora PAD Ryc. 8: Schemat działania światła lasera 635nm z użyciem fotoaktywatora PAD. Fig. 8: Scheme of 635nm laser operation with the use of photoactivator PAD. bez przerywania ciągłości tkanek, tak więc całkowicie bezpieczna. Infekcja bakteriami Podanie preparatu "PAD" Naświetlanie obszaru infekcji światłem laserowym Zniszczenie bakterii w czasie od 1 do 3 minut Laseroterapia wspomagana fotouczulaczami (błękit toluidyny, błękit metylenu), powoduje inaktywację komórek, mikroorganizmów lub cząsteczek pod wpływem światła, bez zniszczenia tkanek. Fotoaktywna dezynfekcja (PAD) to w skrócie mówiąc wrażliwość na światło lasera. Mikroorganizmy zostają poddane działaniu fotoaktywnego barwnika. W efekcie bakterie, które posiadają podatną na barwnik ścianę komórkową ulegają zniszczeniu, podczas gdy ludzka komórka jest chroniona dzięki błonie komórkowej i przez to niedostępna dla barwnika. Ten i inne efekty dbają o to, że mikroorganizmy stają się wybiórczo wrażliwe. Fotoaktywną dezynfekcję (PAD) możemy zastosować nie tylko jako wspomagające leczenie zapalenia dziąseł, ale również w stanach zapalnych przyzębia, wspierając terapię lekarza. Również w przypadku pojawienia się pacjenta w ostrym stanie przyzębia, zastoosowane laserowe działanie przeciwbakteryjne i przeciwbólowe jest niemal natychmiastowe. Fotoaktywna dezynfekcja to również wskazanie do działania jako niespecyficzna przeciwbakteryjna profilaktyka podczas profesjonalnego czyszczenia zębów w gabinecie higieny, raz na rok lub raz na dwa lata. Etapem pierwszym jest zawsze usunięcie kamienia, płytki nazębnej i innych zanieczyszczeń na powierzchni zęba jako tzw. złoty standard leczniczy. Dopiero wówczas można zastosować laserowe odkażanie, czyli eliminację wszystkich chorobotwórczych bakterii zasiedlających kieszenie przyzębne [3,4]. W postępowaniu klinicznym nakładamy żel (fotouczulacz) na dziąsło zapalne z zewnątrz ale i wprowadzamy go do zapalnej kieszeni przyzębnej, czekamy 60 sekund na aktywację preparatu, po czym naświetlamy odpowiednią końcówką z zestawu światłem lasera diodowego (długość fali 635nm). Na zakończenie tego etapu leczenia, bądź jako wspomożenie leczenia chirurgicznego lekarza, higienista/ka może wykorzystać niskoenergetyczny laser długością fali fotoaktywna dezynfekcja - PAD 1. laser niskoenergetyczny wywołuje efekt fotodynamiczny, który poprawia stan tkanki 2. aktywacja barwnika - błekitu toluidyny, wywołuje efekt bakteriobójczy poprzez uwalnianie aktywnego tlenu, który działa na nienasycone kwasy tłuszczowe obecne w ścianie komórkowej i organellach komórek oznakowanych barwnikiem, ponadto inicjuje rozpad ściany komórkowej powodując śmierć mikroorganizmu fotoaktywna dezynfekcja - PAD krok po kroku 1. SRP - narzędzia mechaniczne ("złoty standard") 2. Odkażanie - laser diodowy 635nm redukcja ilości bakterii i koagulacja tkanek miękkich kiszeni C. Zatrzymać krwawienie, wprowadzić roztwór PAD TM, pozostawić na 60 sekund D. Wprowadzić delikatnie końcówkę periodontologiczną lasera połączoną ze światłowodem. Naświetlić przez 60 sekund, wypłukać obficie solą fizjologiczną. fotoaktywna dezynfekcja - PAD krok po kroku 4. Biostymulacja - laser diodowy 635nm (normalizuje funkcje komórek i przyspiesza gojenie i regenerację) W bezpośrednim kontakcie z dziąsłem naświetlić kieszonkę. Aplikator umieścić prostopadle - unikanie odbicia i załamania wiązki światła. fotoaktywna dezynfekcja - PAD zalety 1. istotnie zmniejsza miano bakterii 2. kojarzone z PDT (terapia fotodynamiczna) leczenie periodontologiczne jest bardziej skuteczne 3. PDT jest alternatywą antybiotykoterapii z wyjątkiem stanów ostrych i agresywnego zapalenia przyzębia 4. leczenie jest bezbolesne, tkanki nie ulegają niszczeniu 5. terapia laserowa wzmaga procesy regeneracyjne kości, włókien kolagenowych i nabłonka, poprawia ukrwienie i zwiększa wzrost fibroblastów. 214 Ryc. 9a-9d: A- opis działania efektu fotodynamicznego; b- procedura PAD krok po kroku; c- technika biostymulacji; d-zalety PAD. Figs. 9a-9d: A- description of photodynamic effect; b- PAD procedure step-by-step; c- biostimulation technique; d- advantages of PAD. NR 4 (36)/2014 www.aihs.asmedia.com.pl Wydawnictwo AS MEDIA

Grzech-Leśniak K. Jat stworzyć wyróżniający się wo AS MEDIA Ryc. 10a: Fig. 10a: Ryc. 10b: Fig. 10b: Ryc. 10c: Fig. 10c: Ryc. 10d: Fig. 10d: Ryc. 10a-10d: Fotoaktywna dezynfekcja z zastosowaniem fotouczulacza błekitu toluidyny. Figs. 10a-10d: Photoactive desinfection with toluidyn blue photosensitiser.

Asyst hig stomatol 9; 4 (36)/2014: 210-217 Ryc. 11a: Fig. 11a: Ryc. 11b: Fig. 11b: Ryc. 11c: Fig. 11c: Ryc. 11d: Fig. 11d: Ryc. 11a-11d: Aktywacja fotouczulacza światłem lasera, długość fali 635nm. Figs. 11a-11d: Photosensitiser activation with laser wavelenth 635nm. Ryc. 12a: Fig. 12a: Ryc. 12b: Fig. 12b: Ryc. 12c: Fig. 12c: Ryc. 12d: Fig. 12d: Ryc. 12e: Fig. 12e: Ryc. 12f: Fig. 12f: Nadwrażliwość zębiny Nadwrażliwość Otwarte kanaliki zębinowe / Odsłonięte szyjki zębowe Laserowy cykl terapeutyczny Naświetlanie 5-8 dni szyjka zęba / rzut wierzchołka każdego korzenia Ryc. 12g: Fig. 12g: Ryc. 12a-12g: Figs. 12a-12g: Biostymulacja po zabiegu chirurgicznym, higienistka wykonują ją zewnątrzustnie oraz wewnątrzustnie; stan po zabiegu, gojenie 8 dnia, i 14 dnia usunięcie szwów. Biostimulisation after surgery treatment, hygienist using laser extra- and intraorally. Baseline, healing after 8 days and suture removal after 14 days. Patologiczne starcie 5-8 dni bezpośrednio na startą powierzchnię zęba / rzut wierzchołka każdego korzenia Po wypełnieniu materiałami kompozytowymi W miejscach przylegania klamer uzupelnień protetycznych lub aparatów ortodontycznych 3 dni szyjka zęba / rzut wierzchołka każdego korzenia 3-4 dni miejsce zwiększonej wrażliwości / rzut wierzchołka każdego korzenia Ryc. 13: Schemat zaleceń terapeutycznych przy laserowym znoszeniu zębiny długością fali 635nm (LLLD). Fig. 13: Treatment recommendations scheme of the laser abolition of dentin with hypersensitivity wavelength of 635nm (LLLD). 216 NR 4 (36)/2014 www.aihs.asmedia.com.pl Wydawnictwo AS MEDIA

635nm do działania biostymulacyjnego, wspomagającego procesy gojenia i regeneracji tkanek (low level laser treatment LLLT). PDT wspomaga leczenie niechirurgiczne zapalenia przyzębia, zmniejsza miejscowy stan zapalny, niweluje krwawienie z kieszeni powyżej 5mm (periodontal pocked depth; PPD 5mm)[3,5,9]. wo AS MEDIA Biostymulacja istotnie zmniejsza miano bakterii i w skojarzeniu z terapią fotodynamiczną, PDT (photodynamic therapy) podnosi skuteczność leczenia stanów zapalnych dziąseł. Terapia laserem niskoenergetycznym jest absolutnie bezpieczna i bezbolesna. Wzmaga procesy regeneracyjne kości, włókien kolagenowych i nabłonka, poprawia ukrwienie i zwiększa wzrost fibroblastów [8]. Kolejnym atutem inwestycji w laser diodowy w gabinecie higieny jest uzupełnienie wachlarza możliwości podczas problemu znoszenia nadwrażliwości zębiny. Temat trudny i niewdzięczny w zawodowym życiu. Wśród pacjentów wszystko co wiąże się z bólem powoduje jeszcze większą niechęć do kolejnych prób leczniczych. Zwykle w cyklu naświetlania w ciągu 4-8 dni nadwrażliwość znacznie się zmniejsza lub ustępuje. Wymaga to jednak zawsze różnicowania z innymi przyczynami bólu. Dobrze wykonana praca przynosi zawsze satysfakcję. Z kolei satysfakcja z pracy napędza nas do jeszcze wyższej jakości pracy i długofalowego zadowolenia z niej. Zatem satysfakcja jest jednocześnie motywacją. Dobrze zaplanowany i urządzony gabinet higieny ma szansę wspomóc praktykę dentystyczną w podwyższeniu poziomu satysfakcji z jakości leczenia pacjenta, związanego nie tylko z jego zaopiekowaniem, ale również z profesjonalną terapią na najwyższym światowym poziomie. AIH Piśmiennictwo/references 1. K. Grzech-Leśniak. Etapy rozwoju chorób dziąseł i chorób przyzębia - różnice mikrobiologiczne i kliniczne, Asyst Hig Stomatol, 9; 3(35) 2014; 1026-30. 2. Stawinska N, Kochanowska I, Ziętek M. A new specific and useful tool in differentia diagnosis of periodontitis. J Psysiol Pharmacol 2009;60, suppl 8:73-5. 3. Ge L, Shu R, Li Y, Liu D. Adjunctive Effect of Photodynamic Therapy to Scaling and Root Planing in the Treatment of Chronic Periodontitis. Photomedicine and Laser Surgery, 29,1,2011:33-37. 4. Giannelli M, Formigli L, Lorenzini L, Bani D. Combinet photoablative and photodynamic diode laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment. A randomized split-mouth clinical trial. J Clin Periodontol 2012;10.1111.1600-05. 5. Akira, A, Katia MS, Hisashi W, Isao I. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontology 2000 36, 2004: 59 97. 6. Szumska M. Rzecz o dobrej pracy. Impl Stom 2 (8)2013: 70-71. 7. Grzech K. Możliwości monitoringu współpracy pacjenta z lekarzem i higienistką w leczeniu chorób przyzębia. e-dentico, 4, 2004:86-90. 8. Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, Johanson DD. A Meta-analysis of the Efficacy of Phototherapy in Tissue Repair. Photomedicine and Laser Surgery.27, 5, 2009:695-702. 9. Seyedmousavi S, Hashemi SJ, Rezaie S, Fateh M. Effects of Low-Level Laser Irradiation on the Patogenicity of Candida albicans: in vitro and in vivo study. Photomedicine and Laser Surgery, 32,6,2014: 322-329.