Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy! Rejestracja użytkownika Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru. Nazwa firmy i forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego reprezentowana przez (nazwisko, imię) Sąd prowadzący rejestr, numer w rejestrze handlowym 5 Numer Identyfikacji Podatkowej Kod kraju 6 Adres do rozliczeń 7 Ulica, nr domu Skrytka pocztowa 9 Kod pocztowy 0 Miejscowość Kraj Osoba kontaktowa (nazwisko, imię) Funkcja Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 5 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 6 E-mail 7 Adres domowy fi rmy identyczny z adresem podanym do rozliczeń Ulica, nr domu 9 Skrytka pocztowa 0 Kod pocztowy Miejscowość Kraj Osoba kontaktowa (nazwisko, imię) Funkcja 5 Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 6 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta) 7 E-mail Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 90.0.007A.0 Na zlecenie
Benutzerregistrierung 9 0 Czy użytkownik zamierza korzystać z możliwości wykupu myta przez Internet? Tak Nie Wykaz Wykaz wykupionego myta ma być doręczany e-mailem w pliku do wydruku (PDF) pocztą (wydruk na papierze) wykupionego myta: (proszę dokonać tylko jednego wyboru): Szczegółowy wykaz Szczegółowy wykaz jazd (EFN) ma być doręczany standardowo (proszę dokonać tylko jednego wyboru): jazd: pocztą (wydruk na e-mailem w pliku do wydruku (PDF) e-mailem w pliku danych (CSV) papierze) bez wykazu Adres e-mailowy do celów administracyjnych (należy podać, w przypadku gdy użytkownik zamierza otrzymywać wykaz wykupionego myta lub szczegółowy wykaz jazd w formie elektronicznej lub korzystać z internetowego systemu wykupu myta.) Uwaga! Jeśli wykaz wykupionego myta jest przysyłany użytkownikowi drogą e-mailową, doręczanie szczegółowego wykazu jazd na papierze jest niemożliwe. Upoważniam operatora Toll Collect GmbH do rozliczania wierzytelności wynikających ze stosunku użytkowania w sposób zaznaczony poniżej. (Proszę wybrać tylko jeden sposób płatności.) 5 Karta paliwowa / Karta floty (Proszę dokonać tylko jednego wyboru.) Aral / BP DKV Esso euroshell LOMO MercedesService Card Multi Service PLOSE RESSA SVG TOTAL UTA 6 Numer klienta: 7 LogPay (debetowanie bezpośrednie) Właściciel rachunku (nazwisko, imię jeżeli inne niż użytkownika) 9 Kod banku 0 Numer rachunku Nazwa banku IBAN (międzynarodowy numer rachunku bankowego) BIC (identyfikator banku) Obciążanie konta przedpłat Użytkownik może korzystać z systemu poboru myta tylko wtedy, gdy dysponuje wystarczającym stanem posiadania na koncie użytkownika. Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 90.0.007A.0 Na zlecenie
Benutzerregistrierung 5 Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w Niemczech. km/miesiąc 6 Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie moich danych ) podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego, DVB Bank AG Frankfurt a.m., w przypadku zaznaczenia pola LogPay lub ) w przypadku zaznaczenia pola Karta paliwowa / Karta fl oty stosownemu wystawcy karty paliwowej lub karty fl oty oraz ich przetwarzanie w celach rozliczeniowych. Uwaga! Jeśli podmiot świadczący usługi w zakresie obrotu płatniczego przeprowadzi badanie solidności i wypłacalności z wynikiem negatywnym lub wyznaczy niewystarczający limit, zostanę automatycznie zarejestrowany jako użytkownik dokonujący przedpłat na konto użytkownika. Wyrażam zgodę na przekazanie danych podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego lub stosownemu wystawcy karty paliwowej lub karty fl oty oraz ich przetwarzanie i wykorzystywanie w ramach wybranego sposobu płatności. Akceptuję Ogólne Warunki Umów operatora Toll Collect GmbH. (Ogólne Warunki Umów można pobrać ze strony internetowej www.toll-collect.de lub zamówić u operatora Toll Collect GmbH (Infolinia 00 6556).) 7 Miejscowość, data Pieczęć firmy, podpis Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres: Toll Collect GmbH Customer Service Postfach 606 D- Potsdam Strona z Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 90.0.007A.0 Na zlecenie
Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy! Rejestracja pojazdu / Zmiana danych pojazdu Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru. Rejestracja nowego pojazdu Zmiana danych pojazdu zarejestrowanego W przypadku zmiany danych o pojeździe należy wypełnić pola oznaczone gwiazdką (*) oraz stosowne pola dotyczące zmiany danych. Firma* Firma (c.d.) Numer użytkownika (nie dotyczy przy równoczesnej rejestracji użytkownika)* Dane pojazdu Oznakowanie narodowe* 5 Numer rejestracyjny pojazdu* 6 Numer nadwozia 7 Liczba osi pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika) (Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym minimalnej liczbie osi pojazdu. Liczbę osi należy odczytać z dowodu rejestracyjnego pojazdu.) 5 Klasa emisji spalin (Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym klasie emisji spalin pojazdu. Właściwą klasę emisji spalin należy odczytać z dowodu rejestracyjnego pojazdu.) inna: S S S S S5 EEV Klasse 9 Informacji na temat podziału pojazdów na klasy emisji spalin należy zaczerpnąć z rozporządzenia o wysokości myta pobieranego za przejazd ciężkich pojazdów użytkowych na autostradach (MautHV) z dnia czerwca 00 r., BGBl (Federalny Dziennik Ustaw) I 00, 00. Dodatkowych niezbędnych informacji można uzyskać na stronie internetowej www.toll-collect.de. Dopuszczalna masa całkowita pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika) w kg kg 0 Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w Niemczech. km/miesiąc Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Akceptuję Ogólne Warunki Umów operatora Toll Collect GmbH. (Ogólne Warunki Umów są dostępne na stronie internetowej www.toll-collect.de oraz dołączone do informatora dla użytkownika. Informatora dla użytkownika oraz Ogólnych Warunków Umów można również zażądać telefonicznie od operatora Toll Collect GmbH (Infolinia 00 6556).) Miejscowość, data* Pieczęć firmy, podpis* Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 606, D- Potsdam lub faksem pod numer 009 (0) 0 6 Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 90.0.00A.0
Odbiorca: (Instytucja kredytowa) Bankowe polecenie przelewu Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji niniejszego formularza dobrze czytelnym pismem i niezwłoczne przesłanie go na adres firmy Toll Collect GmbH w celu przekazania go do Państwa banku. W razie potrzeby można także wykorzystać standardowy formularz swojego banku. Właściciel konta bankowego Ulica, nr 5 Kod pocztowy, miejscowość 6 Kod banku 7 Numer konta m upoważniamy Państwa, do chwili udzielenia odmiennego zlecenia, do regulowania opiewających na nas należności zgłaszanych przez DVB Bank AG (BLZ 50 0 00, Kto. 90 0 705; BIC/SWIFT: (kod banku nadany przez międzynarodową organizację banków SWIFT): DVKB DE FF; IBAN: (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego) DE50000900705) i obciążania nimi naszego konta wskazanego powyżej. Zrzekamy się prawa do sprzeciwu w stosunku do realizacji należności. Jeśli nasze konto nie wykazuje wymaganego pokrycia nie istnieje zobowiązanie do regulacji należności. Częściowa regulacja należności nie jest możliwa. 9 Miejscowość, data Pieczątka firmowa, podpis