FORMULARZ REKRUTACYJNY Szkolenia zawodowe szansą podsienia kwalifikacji DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię (imiona) Data urodzenia Nr PESEL Płeć Nazwisko Miejsce urodzenia Wiek Kobieta Mężczyzna DANE ADRESOWE KANDYDATA (Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Powiat Obszar Poczta Województwo miejski wiejski DANE DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż powyżej) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Powiat Poczta Województwo DANE KONTAKTOWE Numer telefonu Adres poczty elektronicznej (e-mail) STATUS NA RYNKU PRACY* (zgodny z 1 pkt 5 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie) Jestem osobą zatrudnioną lub realizującą umowę cywilnoprawną
Jestem osobą prowadzącą działalność gospodarczą i/lub właścicielem przedsiębiorstwa pełniącym funkcje kierownicze i/ lub wspólnikiem w tym partnerem prowadzącym regularną działalność w przedsiębiorstwach i czerpiący z go korzyści finansowe Jestem osobą uczącą się Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy (tj. osobą która pracuje, gotową do podjęcia pracy i aktyw poszukująca zatrudnia) Jestem osobą bierną zawodowo (tj. osobą która pracuje i aktyw poszukuje pracy) Jestem osobą należącą do mjszości narodowej lub etnicznej Jestem migrantem Jestem osobą obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci 2
pozostających na utrzymaniu Jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS posiadającym 2 lub więcej hektary przeliczeniowe gruntu Jestem osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) POZIOM WYKSZTAŁCENIA * Według Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Kształcenia Brak formalnego wykształcenia Podstawowe (ISCED 1) * gimnazjalne (ISCED 2) * Ponadgimnazjalne \(ISCED 3) * (ukończone na poziomie szkoły średj - śred lub zasadnicze zawodowe) Policealne (ISCED 4) * (ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym) Wyższe (ISCED 5-6) * Orzecze o stopniu pełnosprawności: Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad osobami zależnymi Proszę zaznaczyć szkolenia, którymi jest Pani/Pan zainteresowana/y Jeśli, proszę podać rodzaj i stopień pełnosprawności 1... - prawo jazdy kat. C - prawo jazdy kat. C+E - kwalifikacja wstępna przyśpieszona - Kurs Europejskich przepisów prawa jazdy w transporcie kołowym - Język angielski zawodowy dla kierowców 1 Osoby pełnosprawne zobowiązane są dostarczyć kserokopie orzeczeń o stopniu pełnosprawności w świetle przepisów z ust. z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społ. oraz o zatrudniu osób pełnosprawnych lub orzeczeń albo innych dokumentów, o którym mowa w ustawie z 19.08.1994r. o ochr. zdrowia psychicznego 3
- Kurs: Kosmetyczka - Kurs: Profesjonalny wizażysta - Kurs: Masaż z elementami rehabilitacji ruchowej - Kurs: Fizjoterapii - Język angielski zawodowy - Samoobrona - Prawo jazdy kat. B Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych, zgod z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Z.U.W.H. ELPAX Sp. z o.o. - ul. Łużycka 11, 41-902 Bytom w związku z przeprowadzem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Szkolenia zawodowe szansą podsienia kwalifikacji WND-RPSL.11.03.00-24-0350/16 Miejscowość i data Czytelny podpis Kandydata ZAŁĄCZNIKI Oświadczenia Orzecze o stopniu pełnosprawności (jeżeli dotyczy) Zaświadcze z PUP w przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w PUP OŚWIADCZENIA Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 4
zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję zapisy tego dokumentu, zostałem/am poinformowany/a, że projekt Szkolenia zawodowe szansą podsienia kwalifikacji nr WND-RPSL.11.03.00-24-0350/16 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 oraz art. 297 Kodeksu Karnego za złoże prawdziwego oświadczenia lub zataje prawdy, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.. miejscowość i data. czytelny podpis Kandydata OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Szkolenia zawodowe szansą podsienia kwalifikacji WND-RPSL.11.03.00-24-0350/16 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice; 2. Dane osobowe są przetwarzane wyłącz w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020; 3. Poda danych przez uczestnika projektu jest dobrowolne, lecz zbędne do uczestnictwa w projekcie. 4. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w powiązaniu z aktami prawnymi w tym: a) Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006; b) Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006; 5
c) Ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 217); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Z.U.W.H. ELPAX Sp. z o.o. - ul. Łużycka 11, 41-902 Bytom oraz podmiotom, które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu 6. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania na zlece Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta; 7. Moje dane osobowe będą przekazywane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Dane będą że przekazywane do Centralnego Systemu Teleinformatycznego prowadzonego przez Ministerstwo Rozwoju, Plac Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa; 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 6