FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Nowa perspektywa dla młodych. numer POWR /16

Podobne dokumenty
Deklaracja uczestnictwa w projekcie

1. DANE PERSONALNE KANDYDATA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Lubelskie Kompetencje ICT

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje językowe przepustką na rynek pracy. nr projektu: RPPK /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DOBRY START DLA MŁODYCH. Nr Projektu POWR /15

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU. Akademia Kwalifikacji. nr projektu: RPDS /16

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Aktywni i kompetentni. (godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu! Bezpłatne szkolenia językowe i komputerowe.

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kurs na pracę

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU W RAMACH PROJEKTU Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start!

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu Młodzi Ślązacy na ścieżce rozwoju zawodowego szersze kwalifikacje gwarancją zatrudnienia!

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWE PERSPEKTYWY W WOJ. ŁÓDZKIM! nr projektu RPLD /16

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Przepis na sukces wsparcie osób z niepełnosprawnościami

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKIE PONIŻSZE POLA INFORMACJE OGÓLNE. Nazwisko. Płeć ADRES ZAMIESZKANIA 1

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Lubelskie + NEET = POWER

Imię i nazwisko Adres zamieszkania Tel.. WNIOSEK o przyjęcie do Domu Dziennego Pobytu w Wolsztynie SENIOR+

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

FORMULARZ REKRUTACYJNY "Akademia Rozwoju Zawodowego - projekt dla osób młodych pozostających bez pracy"

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Włączamy Lubelskie

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu AKTYWATOR SUKCSU. (data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Z bierności do aktywności!

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Akademia aktywności nr umowy o dofinansowanie: RPLD /16

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PRACA BEZ BARIER AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWYCH

Formularz zgłoszeniowy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X. Miejscowość:... Województwo:...

OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE STATUS NA RYNKU PRACY projekt Biznes na START!

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

Formularz zgłoszeniowy do projektu Kursy z prawa jazdy szansą rozwoju zawodowego (RPMA a068/17-00) Dane uczestnika:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU,,MŁODOŚĆ SZANSĄ! nr POWR /17

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: NIEPEŁNOSPRAWNI AKTYWNI NA RYNKU PRACY NR: RPMP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/KI DO PROJEKTU. Nazwa projektodawcy: Miasto Kalisz/Centrum Kształcenia Ustawicznego i Praktycznego w Kaliszu

Karta zgłoszeniowa do projektu Wielkopolskie Centrum Aktywizacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWER OF NEET

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

KARTA ZGŁOSZENIOWA do projektu KREATYWNA MŁODZIEŻ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Formularz zgłoszeniowy Projektu Postaw na Siebie! nr RPPM /16

7 wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU TAK. brak.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

podstawowe gimnazjalne ...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Dojrzała aktywność-projekt dla osób 50+

Gmino zaopiekuj się maluchem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU. podstawowe. policealne licencjackie magisterskie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Kwalifikacyjna perspektywa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Aktywizacja z POWERem

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU PT.

1. Informacje dotyczące rodziców/opiekunów dziecka

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU LAJK - Lubelska Akademia Językowych Kompetencji

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU "Młodzież NEET - kreatywna i aktywna" nr POWR /16

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Nowa perspektywa dla młodych numer POWR.01.02.01-06-0134/16 FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Godzina, data wpływu, podpis osoby przyjmującej dokumenty Imię i nazwisko INFORMACJE PODSTAWOWE PESEL Data urodzenia _ - - Wiek 1 Płeć K M Miejscowość: Adres zamieszkania (wg KC miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu) Ulica:. Nr domu: Nr lokalu:.. Kod pocztowy: - _ Gmina:..Powiat:... Województwo:.. Obszar zamieszkania obszar miejski obszar wiejski Adres korespondencyjny (należy wpisać jeżeli inny niż zamieszkania) Miejscowość: Ulica:. 1 Wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Strona 1

Nr domu: Nr lokalu:.. Kod pocztowy: - _ Nr telefonu Adres e-mail BRAK (brak formalnego wykształcenia ISCED 0) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej ISCED 1) Wykształcenie GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej ISCED 2) PONADGIMNAZJALNE (liceum, technikum, szkoła zawodowa ISCED 3) POLICEALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej ISCED 4) WYŻSZE (pełne i zakończone licencjat lub magisterium ISCED 5-8) Oświadczam, że jestem osobą pozostająca bez pracy: TAK NIE, a jeżeli TAK, to: jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy 2 W przypadku posiadania statusu osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy prosimy o dołączenie kopii zaświadczenia potwierdzającego fakt zarejestrowania. jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy 3 Status na rynku pracy (należy zaznaczyć wszystkie kategorie, które dotyczą) jestem osobą długotrwale bezrobotną (proszę wybrać w zależności od wieku): młodzież (poniżej 25 lat) jestem osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy dorośli (25 lat lub więcej) jestem osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy W celu uzyskania w postępowaniu rekrutacyjnym punktów premiujących wymagane jest dołączenie zaświadczenia. jestem osobą bierną zawodowo 4 ( nieuczestniczącą w kształceniu lub szkoleniu, uczącą się, inne) 2 Oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, zarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy. 3 Oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, niezarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy. 4 Oznacza osobę, która w danej chwili nie pracuje i nie jest bezrobotna. Za osoby bezrobotne uznaje się studentów studiów niestacjonarnych (studia wieczorowe, zaoczne) oraz osoby będące na urlopie wychowawczym tylko wtedy, gdy nie są zarejestrowane jako osoby bezrobotne; Osobami bezrobotnymi NIE SĄ: osoby na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, prowadzące działalność na własny rachunek, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność/gospodarstwo rolne); osoby zarejestrowane w KRUS jako domownik, osoby objęte zatrudnieniem subsydiowanym. Strona 2

Jestem rolnikiem TAK NIE Jestem domownikiem rolnika (zarejestrowanym w KRUS) TAK NIE Dodatkowe dane (należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy) Jestem osobą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę/powołania/wyboru/mianowania/spółdzielczej umowy o pracę/ TAK NIE umów prawa cywilnego Jestem osobą prowadzącą działalność gospodarczą TAK NIE Jestem osobą kształcącą się w ramach kształcenia formalnego w trybie stacjonarnym w szkole podstawowej/gimnazjum/szkole ponadgimnazjalnej/na studiach wyższych/studiach doktoranckich* (*niepotrzebne skreślić) TAK NIE Jestem studentem studiów stacjonarnych TAK NIE Jestem studentem studiów niestacjonarnych TAK NIE Jestem osobą z niepełnosprawnością 5 TAK (należy dołączyć kopię orzeczenia/zaświadczenia) NIE Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (jeśli dotyczy) Alternatywne formy materiałów szkoleniowych Zapewnienie systemu wspomagającego słyszenie Specjalne wyżywienie Inne (jakie?).. Jestem osobą przebywającą na urlopie wychowawczym 6 TAK NIE Dodatkowe dane (należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy) Jestem osobą szkolącą się (aktualnie) tzn. uczestniczącą w pozaszkolnych zajęciach, mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy, finansowanych ze środków publicznych TAK NIE Uczestniczyłem/uczestniczyłam w okresie ostatnich 4 tygodni w pozaszkolnych zajęciach, mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy, finansowanych ze środków publicznych TAK NIE Należę do grupy młodzieży z pieczy zastępczej opuszczającej pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy): 5 Oznacza osobę niepełnosprawną w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 6 Nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego. Strona 3

jestem wychowankiem pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia, który po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej powrócił do rodzin naturalnych, wychowankiem pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, który założył własne gospodarstwo domowe, wychowankiem pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, który usamodzielnia się i ma trudności ze znalezieniem zatrudnienia po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej TAK NIE Jestem matką opuszczającą pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) TAK NIE Jestem absolwentem młodzieżowego ośrodka wychowawczego i młodzieżowego ośrodka socjoterapii (do roku po opuszczeniu) TAK NIE Jestem absolwentem specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego i specjalnego ośrodka wychowawczego (do roku po opuszczeniu) TAK NIE Jestem matką przebywającą w domu samotnej matki TAK NIE Jestem osobą młodą opuszczającą zakład karny lub areszt śledczy (do roku po opuszczeniu) TAK NIE Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 7 TAK NIE Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 8 TAK NIE Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE Jestem migrantem 9 lub osobą obcego pochodzenia 10 lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej 11 TAK NIE odmowa podania informacji 7 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 8 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. 9 Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 10 Są to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 11 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Strona 4

Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 12 TAK NIE odmowa podania informacji Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wyżej wymienione) 13 TAK NIE odmowa podania informacji Czy zamierza Pani/Pan starać się o zwrot kosztów dojazdu? TAK NIE Monter instalacji fotowoltaicznych z uprawnieniami energetycznymi do 1kV Preferowane szkolenie zawodowe Magazynier z obsługą wózka jezdniowego Programowanie platform sprzedażowych Handlowiec z prawem jazdy kat. B Programowanie serwisów i obsługa stron internetowych Źródło informacji o projekcie Plakaty, ulotki Znajomi, rodzina Strona internetowa Inne źródło, jakie?.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KANDYDATKI 14 12 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, oso by otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 13 Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp. 14 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 5

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKĘ PROJEKTU Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych (zwany dalej projektem ), zawartymi w Regulaminie projektu (zwany dalej regulaminem ), akceptuję wszystkie postanowienia regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w regulaminie. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014-2020, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy i współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie Nowa perspektywa dla młodych oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Mam świadomość, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń. 5. Mam świadomość, że wszystkie dokumenty przekazane Marsoft stają się własnością Marsoft i nie mam prawa żądać ich zwrotu. 6. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Marsoft. 7. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby projektu. 8. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej). 9. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy, udziału w kształceniu lub szkoleniu do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. 10. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Marsoft kopii umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej: zaświadczenia z gminy/urzędu Skarbowego/ZUS potwierdzającego prowadzenie działalności gospodarczej za trzy pełne miesiące, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. 11. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Marsoft o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu przystąpienia do udziału w projekcie oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia). 12. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KANDYDATKI 15 15 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 6

ZAŁĄCZNIKI: Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO PODJĘCIA ZATRUDNIENIA Załącznik nr 3 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Strona 7

Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nowa perspektywa dla młodych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Strona 8

Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Nowa perspektywa dla młodych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy ul. Obywatelska 4, 20-092 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Marsoft ul. Lotnicza 3, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 16 16 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 9

Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO PODJĘCIA ZATRUDNIENIA OŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO PODJĘCIA ZATRUDNIENIA Niniejszym oświadczam, że wyrażam gotowość do podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcje Nowa perspektywa dla młodych.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 17 17 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 10

Załącznik nr 3 do Formularza zgłoszenia udziału w projekcie Nowa perspektywa dla młodych - OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Ja niżej podpisana/y legitymująca/y się dowodem (imię i nazwisko) osobistym będący w wieku 15-29 lat (skończone 15 i nie (seria i numer dowodu osobistego) ukończone 29) oświadczam, iż zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego, pod adresem (adres zamieszkania).. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 18 18 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 11