(oznaczenie przedsiębiorcy nazwa) (adres miejsce zamieszkania) CEIDG*/KRS* Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS - - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP): WKT-ZTS. 7341...20 Numer telefonu:. Prezydent Miasta Nowego Sącza Wydział Komunikacji i Transportu Urzędu Miasta Nowego Sącza Wniosek o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego rzeczy/osób* podstawa prawna: art. 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414). Wnoszę o zmianę licencji nr z powodu zmiany (zaznaczyć właściwe): - Nazwy Firmy: - Siedziby firmy/ adresu zamieszkania: - Numeru KRS/EDG: - Sytuacji finansowej: - Osoby zarządzającej: - Pojazdów: Wnioskowana liczba dodatkowych wypisów z licencji: Do wniosku dołączam: 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem. 2. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej. 3. Oświadczenie o dysponowaniu bazą eksploatacyjną. 4. Dowód uiszczenia opłaty za zmianę licencji. 5. Informację z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 dotyczącą osoby: będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. 6. Wykaz pojazdów. Nowy Sącz dnia T-14 (czytelny podpis wnioskodawcy)
Wykaz pojazdów: zgłaszanych do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego* nr zgłaszanych do licencji* nr zgłaszanych do zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne* nr Lp. Marka Typ Rodzaj/Przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem(własność, dzierżawa, leasing) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 Nowy Sącz (data) (podpis przedsiębiorcy W-2
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Ja niżej podpisany(-i):......, Numer certyfikatu:. Zakreślić właściwe: oświadczam, że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana), będę pełnić rolę zarządzającego transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie, w którym jestem*: właścicielem, udziałowcem, zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS, dyrektorem, pracownikiem, będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy cywilno-prawnej jestem uprawniony/a do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Podstawa prawna: Art.7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. 2013r. poz. 1414.).... Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem * zakreślić właściwe O-4
Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjnej do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)...,..., (adres zamieszkania) legitymujący(-a) się dowodem osobistym., wydanym przez, numer Pesel: oświadczam, że: dysponuję bazą eksploatacyjną, tj. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów; adres bazy eksploatacyjnej: Podstawa prawna: Art. 7a ust. 3, pkt. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414)... Czytelny podpis przedsiębiorcy* UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. O-5
Oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy/osoby zarządzającej transportem do wniosku o zmianę licencji / udzielenie zezwolenia Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)....,...., (adres zamieszkania) legitymujący(-a) się dowodem osobistym.., wydanym przez, numer Pesel: oświadczam, że zgodnie z treścią art. 7d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 1414): nie orzeczono wobec mnie: 1) prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 2) nie wydano co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub 3) nie nałożono co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 4) nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3. orzeczono wobec mnie: (zakreślić właściwe) prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wydano co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenia określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, nałożono o najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3.... Czytelny podpis przedsiębiorcy*/osoby zarządzającej transportem UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. O-6