Mechanizm wymiany danych oraz rozliczeń APTEKA - NFZ Autor: Joanna Stępniak - Pilśniak, KAMSOFT S.A.
System KS-AOW W związku z nowelizacją rozporządzenia w sprawie informacji gromadzonych przez apteki oraz informacji przekazywanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia z dnia 24.08.2016 (Dz.U. 2016.1350 z 26.08.2016) system apteczny KS-AOW od wersji v. 2016.3.7.0 v. 2017.0.2.0 został dostosowany do obsługi nowego komunikatu LEK w wersji 2.3. 2
Porównanie komunikatu LEK 2.2 z LEK 2.3 3
Porównanie atrybutu odpłatność Wersja 2.2 Wersja 2.3 0 dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego wydanego bezpłatnie 1 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością ryczałtową 3 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 30% limitu finansowania 5 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 50% limitu finansowania 0 dla leku [ ] wydanego bezpłatnie, w przypadku, gdy realizacja recepty nastąpiła na podstawie uprawnienia innego niż uprawnienie, o którym mowa w art. 43a ust. 1 ustawy 10 dla leku [ ] wydanego bezpłatnie do wysokości limitu finansowania 20 dla leku [ ] wydanego bezpłatnie na podstawie uprawnienia o którym mowa w art. 43a ust. 1 ustawy, świadczeniobiorcy uprawnionemu również na podstawie art. 43 ust. 1 albo art. 45 ust. 1 pkt 1-3 ustawy 11 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością ryczałtową 21 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością ryczałtową, wydanego bezpłatnie na podstawie uprawnienia, o którym mowa w art. 43a ust. 1 ustawy 12 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 30% limitu finansowania 22 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 30% limitu finansowania wydanego bezpłatnie na podstawie uprawnienia, o którym mowa w art. 43a ust. 1 ustawy 13 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 50% limitu finansowania 23 dla leku [ ] wydanego za odpłatnością w wysokości 50% limitu finansowania wydanego bezpłatnie na podstawie uprawnienia, o którym mowa w art. 43a ust. 1 ustawy 4
Wymienione akty prawne Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z późniejszymi zmianami Art. 43: 1. Świadczeniobiorcy, który posiada tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu i przedstawi legitymację Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu, przysługuje bezpłatne, do wysokości limitu finansowania, o którym mowa w art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji, zaopatrzenie w leki objęte wykazem: 1) o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a tej ustawy, 2) leków, które świadczeniobiorca posiadający tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu może stosować w związku z oddawaniem krwi lub w związku z oddawaniem szpiku lub innych regenerujących się komórek i tkanek albo narządów na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji. Art. 43a. 1. Świadczeniobiorcom, po ukończeniu 75. roku życia, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne określone w wykazie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, ustalonym w sposób określony w ust. 2, na podstawie recepty wystawionej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 55 ust. 2a, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej albo lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawił receptę dla siebie albo dla małżonka, wstępnych lub zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa. [ ] Art. 45. 1. Osobom: 1) które są inwalidami wojskowymi, 2) które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i art. 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2010 r. Nr 101, poz. 648, z późn. zm.20)) i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów, 3) wymienionym w art. 42 i art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin przysługuje bezpłatne, do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych zaopatrzenie w leki objęte wykazem, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o refundacji. 5
Generowanie zestawień refundacyjnych Proces generowania zestawienia refundacyjnego do NFZ nie ulega zmianie. Wybieramy moduł APW21 ZESTAWIENIA -> REFUNDACJE -> ZESTAWIENIA REFUNDACYJNE na ekranie wyświetli się okno przedstawione na poniższym rysunku. Wygenerowane raporty za pierwszą połowę miesiąca września oraz wszystkie korekty za ten okres powinny być w wersji 2.3. Korekty do wcześniejszych okresów rozliczeniowych powinny być w wersjach obowiązujących na dany okres rozliczeniowy. 6
Generowanie zestawień refundacyjnych Okno EDYCJI ZESTAWIENIA REFUNDACYJNEGO zostało rozbudowane o dodatkowe kolumny Uprawnienie 75+ oraz Uprawnienie realizacja, natomiast w kolumnie Odpłatność został dodany znacznik (S) przy pozycjach zrealizowanych na dodatkowe uprawnienie S - Senior. 7
Komunikaty - ostrzeżenia 8
Odpłatność dla uprawnienia PO Komunikat Nieokreślona odpłatność może się wyświetlać dla sprzedaży wykonanych w wersji KS-AOW wcześniejszej niż 2016.3.7.0 dla pacjenta posiadającego uprawnienie PO (żołnierz zasadniczej służby wojskowej). Podczas generowania zestawienia refundacyjnego do NFZ w oknie Edycja danych korekty, na zakładce Dane leku, należy wybrać właściwą dla danej sprzedaży odpłatność (bezpłatnie lub bezpłatnie do limitu) w zależności od uprawnień, jakie posiada pacjent zgodnie z art. 44 ustawy o świadczeniach. Art. 44. 1. Osobom, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 2, przysługuje bezpłatne, do wysokości limitu finansowania, o którym mowa w art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji, zaopatrzenie w leki objęte wykazem, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o refundacji, oraz leki recepturowe. 1a. Uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi przysługuje bezpłatne, do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych, zaopatrzenie w leki objęte wykazem, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o refundacji, oraz leki recepturowe, na czas leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa. 1b. Uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi w przypadku przekroczenia wysokości limitu finansowania, o którym mowa w art. 37 ust. 2 pkt 6 ustawy o refundacji, przysługuje prawo do finansowania kwotą wykraczającą poza ten limit. Dofinansowanie może być dokonane ze środków budżetu państwa, z części pozostającej w dyspozycji Ministra Obrony Narodowej. 1c. Weteranowi poszkodowanemu przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazem, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, oraz leki recepturowe, na czas leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa. 9
Odpłatność dla uprawnienia PO 10
Edycja danych korekty dane recepty Podczas generowania zestawienia pozycje z błędami można poprawić za pomocą przycisku [F4] Zmień. Na ekranie wyświetli się okno Edycji danych korekty : - zakładka Dane recepty w związku ze zmianami nie uległa zmianie 11
Edycja danych korekty dane leku - zakładka Dane leku w związku ze zmianami została rozbudowana o dodatkowe pola: Uprawnienie 75+ (na recepcie) pole określa, że na recepcie było wskazane uprawnienie dodatkowe S - Senior. Uprawnienie realizacja pole określa, z jakim uprawnieniem sprzedaż została zrealizowana w przypadku dodatkowych uprawnień pacjenta. 12
Przykłady korekt do zestawienia Korekta do sprzedaży bez oznaczenia na recepcie dodatkowego uprawnienia S Senior. 13
Przykłady korekt do zestawienia Po wybraniu zakładki z danymi leku, zaznaczamy pole Uprawnienie 75+ (na recepcie) następnie w polu Uprawnienie realizacja wybieramy uprawnienie S- Senior, w kolejnym etapie wprowadzamy w polu Opłata pacjenta wartość 0.00, kwota refundacji zostanie przeliczona przez system automatycznie. 14
Przykłady korekt do zestawienia W oknie Edycji zestawienia refundacyjnego w opisywanym przykładzie wprowadzone zmiany przedstawiają się następująco: - w kolumnie Uprawnienie 75+ zmienia się oznaczenie X na S, - w kolumnie Uprawnienie realizacja również zmienia się oznaczenie X na S - w kolumnie Odpłatność przy odpłatności 30% dopisane zostaje oznaczenie 30% (S) (dodatkowe uprawnienie S-Senior) przed zmianami po zmianach 15
Raport pierwotny/ korekta raportu 16
Przykłady korekt do zestawienia Korekta do sprzedaży z uprawnieniem S Senior bez wybrania uprawnienia dodatkowego IB. 17
Przykłady korekt do zestawienia Po wybraniu zakładki z danymi leku wprowadzamy zmiany w poniższych polach: - w polu Uprawnienie dodatkowe należy zmienić oznaczenie z X - Brak uprawnień na IB - Inwalida wojenny, - w polu Uprawnienie realizacja należy zmienić oznaczenie z S Senior na IB Inwalida wojenny, - w polu Odpłatność należy zmienić oznaczenie z 3-30% na odpłatność 0 bezpłatnie. 18
Przykłady korekt do zestawienia W oknie Edycji zestawienia refundacyjnego w opisywanym przykładzie wprowadzone zmiany przedstawiają się następująco: - w kolumnie Uprawnienie dodatkowe zmienia się oznaczenie X na IB, - w kolumnie Uprawnienie realizacja zmienia się oznaczenie S na IB, - w kolumnie Odpłatność zmienia się odpłatność z 30% (S) na B (bezpłatnie). przed zmianami po zmianach 19
Dziękuję za uwagę 20