NR ZGŁOSZENIA: 29516/SLA/2017 Suma ko nt ro lna: 9d79f48f4934504a db915626ba 65fb0b d at a umies z cz enia z g ło s z enia w baz ie wypo cz ynku: 2017-06-13 Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane o g ó lne 1. O rg aniz at o r wypo cz ynku Szkoła lub placówka P rze dsię bio rca Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych o którym mowa w art. 4 ust. 1 usta wy z dnia 29 sie rpnia 1997 r. o usługa ch turystycznych (Dz. U. z 2016 r. po z. 187) inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych Nazwa /imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest innny niż adres za m ie szka nia F.R.H SwimSport Za ciszna 215/11 43-384 Jaworze bielski śląskie Za m ile rze 17 43-436 Górki Wielkie śląskie Numer telefonu 691126565 Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e -mail) swimsport@ tlen.pl Numer identyfikacyjny REGON (jeżeli posiada ) 072811478 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli po sia da ) Numer identyfikacji podatkowej (NIP ) (jeżeli posiada ) 9372297337 Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada ) 2. Fo rma wypo cz ynku ko lo nia zim o wisko o bó z biwa k inna fo rm a wypo czynku: 3. T ermin wypo cz ynku Od dnia (dd/mm/rrrr) 16/0 7/20 17 do dnia (dd/mm/rrrr) 27/0 7/20 17 4. Ro d z aj z akwat ero wania wypo cz ynku
wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym świadczone są usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 1. Nazwa obiektu Ośrodek Wczasowo -Wypoczynkowy Janosik 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu ul. Chrobrego 40 Ustronie Morskie 78-111 3a. Wo da bie żą ca zim na cie pła inna 3b. Sa nita ria ty liczba umywalek 40 liczba ustępów 40 liczba natrysków 40 oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3. Warunki sanitarno higieniczne w obiekcie /miejscu bez stałej infra struktury 3c. Wydzie lo ne po m ie szcze nia /m ie jsca na pranie /suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk ko sze na śm ie ci 3e. Opis sposobu żywienia inne na m ie jscu kuchnia ja da lnia 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. po z. 581, z pó źń. zm.) 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opiek zdrowotnej TAK z le ka rze m z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne... 4c. Wydzielony gabinet lekarski TAK 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK 4d. Wydzie lo na izo la tka TAK
ką pie lisko 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych inne... m ie jsce wyko rzystywa ne do ką pie li pływa lnia gó ry parki narciarskie 5. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe na rto stra dy 5. Inf o rmacje o licz bie ucz es t nikó w wypo cz ynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym : 60 - powyżej 10 roku życia 48 - po niże j 10 ro ku życia (i w wie ku 10 la t ) 12 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych: 0 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramo wy pro g ram wypo cz ynku o kreś lający ro d z aj z ajęć realiz o wanych po d cz as wypo cz ynku
Ra m o wy pla n pra cy o bo zu spo rto wo - re kre a cyjne go U stro nie Mo rskie Termin 16.07-27.07.2016 Za ło że nia o rga niza cyjne 1. Orga niza to r F.R.H Swim Spo rt Krzyszto f Bury ul. Za ciszna 215/11 43-384 Ja wo rze 2. Mie jsce wypo czynku Ośro de k Wypo czynko wo -Wcza so wy Ja no sik U l. B. Chro bre go 40 78-111 Ustronie Morskie Te l. 503 639 716 2. Charakter uczestników i kadry: U cze stnika m i o bo zu są dzie ci w z kla s po dsta wo wych i gim na zjum, Na obozie wypoczywać będzie 60 Kadrę kolonii stanowią nauczyciele oraz instruktorzy posiadający odpowiednie uprawnienia do zajmowanych funkcji. 3. Kie ro wnik ko lo nii 1 o s. 4. Ka dra wycho wa wcza 5o s. INFORMACJE OGÓLNE Główny budynek 4-ro kondygnacyjny to pokoje 2, 3, 4-ro osobowe. Jednorazowo 180 miejsc noclegowych. Obie kt o sia da wła sną kuchnie, Obiekt jest ogrodzony, wokół są ławeczki oraz plac do parkowania samochodów. W sąsiedztwie naszego Ośrodka znajduje się kompleks boisk sportowych typu ORLIK oraz nowo wybudowany basen kryty i otwarty. Wyżywie nie : 3 posiłki podstawowe (śniadanie, obiad, kolacja ) oraz drugie śniadanie i podwieczorek. Do ja zd: Auto ka r Cel priorytetowy: zapewnienie opieki i aktywnego wypoczynku tworzenie warunków sprzyjających spontanicznej, zorganizowanej aktywności. ruchowej dzieci, a przede wszystkim rozwijanie ich sprawności fizycznej, Posiadamy dużą ilość własnego sprzętu sportowego rozwijanie zainteresowań uczestników kolonii. Ce le szcze gó ło we : kształtowanie zaangażowanej postawy wobec świata oraz uwrażliwianie na piękno i wzbudzanie przeżyć estetycznych, e ste tycznych, wykorzystywanie i tworzenie okazji do poznawania rzeczywistości przyrodniczej poprzez obserwację i zabawę, poznawanie i historii i dziedzictwa kultury regionu poprzez udział w wycie czka ch (pie sze, ro we ro we,a uto ka ro we ) zaznajomienie dzieci z najbliższą okolicą, jej walorami przyrodniczymi i turystycznymi, organizowanie ciekawej zabawy jako podstawy do aktywnego wypoczynku dzieci, wdrażanie do aktywności ruchowej na świeżym powietrzu, zachęcanie do współzawodnictwa w ramach zabaw i gier rekreacyjnych kształtowanie nawyków higienicznych i zachowań prozdrowotnych i proekologicznych, uczenie zasad postępowania, warunkujących bezpieczeństwo dzieci. dzie ci. RAMOWY P ROGRAM ZAJĘĆ Za ję cia na dm ucha ne j 6 m e tro we j ścia nce wspina czko we j Sko ki na Euro bunge Za ję cia z łucznictwa (turnie j łuczniczy) Za ję cia na ba tucie za ko o czo ne ko nkurse m trikó w Za ba wy w kuli wo dne j Wa te r Zo rb - ina cze j cho dze nie po wo dzie Za ję cia z Sla ckline czyli cho dze nie po ro zcią gnię te j m ię dzy dwo m a punkta m i ta śm ie Zajęcia na sali gimnastycznej (sala na terenie ośrodka ) zajęcia do wyboru: nauka gry w babington, piłka nożna halowa, siatkówka, ko szykó wka, gry i za ba wy N a uka o ra z do sko na le nie pływa nia W pro gra m ie ró wnie ż na uka i do sko na le nie cho dze nia na szczudła ch o ra z m a sę sprzę tu do za ba w re kre a cyjnych Nauka i doskonalenie gry w tenisa ziemnego. Wycieczki rowerowe Oczywiście nie zabraknie również czasu na odpoczynek na plaży i wielu ciekawych zabaw nad morzem (przeciąganie liny, konkurs rze źby z pia sku, pływa nie na dm ucha nych m a te ra ca ch na fa la ch), Konkursy (min.: mam talent), ogniska z pieczeniem kiełbasek, dyskoteki na wesoło (zabierz ciekawe przebranie ) Szczegółowy plan pracy wychowawczo rekreacyjnej zostanie opracowany na pierwszym posiedzeniu Rady Pedagogicznej z uwzględnieniem potrzeb uczestników kolonii reprezentowanych przez Radę Kolonii Kierownik kolonii Organizator: F.R.H SwimSport mgr Krzysztof Bury
7. Inf o rmacje o kad rz e wypo cz ynku 7.1 Funkcja - kiero wnik wypo cz ynku 1) Imię i nazwisko Krzysztof Bury 2) Numer telefonu 691126565 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą " 3) Informacja o niekaralności 23/05/2017 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie TAK 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno -wychowawczych lub opiekuńczo - wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK nauczyciel 13 l w Gimnazjum w Jasienicy * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. * * * Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 7.2 Funkcja - wycho wawca wypo cz ynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy L.p. Imię i nazwisko Info rm a cja o nie ka ra lno ści U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Ukończony kurs na wychowawcę wypo czynku 1. Ma rta Ło ko cie je wska 23/05/2017 TAK TAK TAK 2. Be rna de ta Bury 3. Łukasz Sikora 4. Artur Ścisłowski 5. Gabriel Kinio 19/05/2017 18/05/2017 29/05/2017 25/05/2017 * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo - wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. oraz do 31 sierpnia 2017 r. przodowników turystyki kwalifikowanej oraz instruktorów Polskiego Towarzystwa Turystyczno -Krajoznawczego. 7.3. T renerz y i ins t rukt o rz y s po rt u, rekreacji, animacji kult uralno -o ś wiat o wej, lekt o rz y jęz yka i inne o s o by pro wad z ące z ajęcia po d cz as wypo cz ynku1 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy L.p. Im ię i na zwisko Funkcja U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do re a lizo wa nia za ję ć
B. Wykaz d o kument ó w d o łącz o nych d o z g ło s z enia wypo cz ynku L.p. Naz wa d o kument u 1 O pinia P ańs t wo wej St raż y P o ż arnej (O ś ro d ek Wcz as o wo -Wypo cz ynko wy Jano s ik) C. O ś wiad cz enie o rg aniz at o ra 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1 6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)