WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31.03.2016 br. Data złożenia wniosku: PESEL Imię* DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Powiat* Gmina* Ulica, Nr domu/ nr mieszk. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Miejscowość* Kod pocztowy* Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru Przedszkole/Oddział przedszkolny Szkoły Podstawowej Adres przedszkola/szkoły Podstawowej DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Drugie imię* Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica, Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (właściwe zakreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Drugie imię* Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Powiat* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail *oznaczone pola wymagane KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7 ze zm.) 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę 1. 2. 3. 4. 5. 6. Objęcie przygotowaniem przedszkolnym dziecka zamieszkałego w Gminie Międzyrzecz, które w roku naboru kończy 5 i 4 lata 0 20 punktów Posiadanie rodzeństwa, które będzie kontynuowało edukację przedszkolną w danym przedszkolu/oddziale przedszkolnym szkole 0 2 punkty Pozostawanie obojga rodziców/prawnych opiekunów dziecka w zatrudnieniu prowadzenie przez nich działalności gospodarczej, pobieranie nauki w systemie dziennym 0 10 punktów Pozostawanie jednego z rodziców/prawnych opiekunów dziecka w zatrudnieniu prowadzenie przez niego działalności gospodarczej, pobieranie nauki w systemie dziennym 0 5 punktów. Zadeklarowanie przez rodziców/prawnych opiekunów dziecka korzystania z oferty przedszkola, tj. nauczania, wychowania i opieki oraz posiłków do 8 godzin dziennie 4 punkty. Zadeklarowanie przez rodziców/prawnych opiekunów dziecka korzystania z oferty przedszkola, tj. nauczania, wychowania i opieki oraz posiłków powyżej 8 godzin dziennie 5 punktów. Deklarowany pobyt dziecka proszę wpisać godziny: od. do Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. podpis matki opiekunki prawnej. podpis ojca opiekuna prawnego 1 etat* należy rozumieć, gdy: a) rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę prowadzi własną działalność gospodarczą studiuje w systemie dziennym b) rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym
Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły/przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole/przedszkola. Administratorem danych jest dyrektor szkoły/przedszkola pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. podpis matki opiekunki prawnej. podpis ojca opiekuna prawnego 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
OŚWIADCZENIE rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu prowadzeniu działalności gospodarczej, pobieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisany(a) zamieszkała/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez., oświadczam, że * - jestem zatrudniona/y w - jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w - prowadzę działalność gospodarczą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... Miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie Ja niżej podpisany(a) zamieszkała/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez., oświadczam, że * - jestem zatrudniona/y w - jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w - prowadzę działalność gospodarczą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 z 1997 poz. 553).. Miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie * zaznaczyć właściwą odpowiedź
OŚWIADCZENIE rodzica/prawnego opiekuna o zatrudnieniu prowadzeniu działalności gospodarczej, pobieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisany(a) zamieszkała/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez., oświadczam, że * - jestem zatrudniona/y w - jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w - prowadzę działalność gospodarczą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie * zaznaczyć właściwą odpowiedź
Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej 2. Wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie) 2 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 3 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko..... ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 4 wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. oraz nie Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie) 3 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 niepotrzebne skreślić
Oświadczenie dotyczące rodzeństwa uczęszczającego do placówki Ja, niżej podpisana/y... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam, że w placówce, do której składam wniosek uczęszcza rodzeństwo kandydata: 1. Imię i nazwisko data urodzenia 2. Imię i nazwisko data urodzenia Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... Miejscowość, data (podpis osoby składającej oświadczenie)